小儿骨穿模型在骨髓穿刺教学中的应用

王娟，王胜菊，李斌，蔡群，汤乐民

(南通大学，江苏 南通 226001)

临床技能培训是儿科教学环节中的重要内容，是培养医学生临床分析思维能力和实践技能的重要环节。［1］然而，随着患者自我保护意识加强，相关法规、法律出台，现在的临床实践教学面临着很大困难，实践对象的选择成为临床教学中难以解决的问题，儿科实习尤其如此。医学模型的应用解决了这一难题，它可以提供逼真的模拟环节，且具有真实患儿不具备的操作可重复性，供医学生反复练习，从而在避免医疗和医患纠纷的同时提高医学生的临床操作技能。［2］目前已经广泛的应用于医学实验教学、模拟技能训练、教学效果评估乃至临床医师能力的评估。

本课题采用小儿骨穿模型进行儿科骨髓穿刺教学，探讨其对学生动手能力、分析和处理问题能力的影响，并与传统的多媒体教学方法相比较，以此评估教学效果。

一、资料与方法

1.研究对象。全部研究对象为临床医学本科(儿科学方向)五年级学生，随机分为模型组(MOD，n=50)和多媒体组 (MM，n=50)。两组学生的在校学习成绩、轮转科室、实习时间、指导老师及学生年龄、性别均无明显差异。使用的模型为美国纳斯生产的小儿骨穿模型。

2.方法。多媒体组教学安排包括骨髓穿刺术概述讲解 (25分钟)、操作方法讲解 (25分钟)、VCD演示 (25分钟)以及临床示教 (15分钟)共90分钟。讲解以中华医学会编著的《临床技术操作规范·儿科学分册》为教材，VCD演示内容采用人民卫生出版社医学视听教材《骨髓穿刺术》。模型组教学安排包括骨髓穿刺术概述讲解(25分钟)、操作方法讲解 (25分钟)和操作练习(40分钟)，共90分钟。小儿骨穿模型中提供的穿刺部位是婴儿双侧的胫骨，操作的具体步骤分为:穿刺部位的选取;消毒;麻醉;穿刺;抽吸;拔针、涂片、消毒。训练结束后，即刻进行理论题测试 (满分60分)和操作测试 (满分50分)，操作考试的评分标准按照本研究拟定的量化标准进行。(见表1)在两种教学法开展之前和之后采用问卷调查的方法，以便了解学生对于两种教学法的一些个人观点和想法。

3.统计分析。采用SPSS16.0进行统计分析，计量资料采用x±s描述，采用成组设计的两样本均数比较，检验水准为0.05。

表1 骨髓穿刺术评分标准

二、结 果

对两实验组的成绩进行比较，发现模型组和多媒体组的理论成绩无显著性差异 (P＞0.05)，然而，模型组的操作考试成绩明显优于多媒体组 (P＜0.05)。(见表2)

表2 模型组与多媒体组测试成绩比较

在两种教学方法开始前对学生进行问卷调查，以了解他们对模型教学的态度，通过调查发现95%的学生对该方法非常感兴趣，并且愿意尝试，5%的学生表示无所谓。在实施了两种教学法后采用自行设计的问卷进行调查，问题包括激发学生学习的积极性和主动性、提高创新能力和综合能力等项目，学生采用视觉模拟评分 (VAS)方法对每个项目进行评分。调查显示MOD教学法在激发学习的积极性和主动性、提高操作技能水平、提高学习效率、提高沟通交流能力以及增强团队协作精神方面有显著优势。(见表3)

表3 学生对两组教学方法的评价

三、讨 论

目前，医学模式的改变使得医学发展更趋于综合化和社会化。为适应这一转变，医学教学更重视学生实践能力的培养。然而，由于高校扩大招生、医疗体制的改革、保险制度的实施以及日益紧张的医患关系等因素的制约，医学生到医院进行实践性教学面临诸多的困境，大多数的操作项目难以直接在病人身上实施。因此，迫切需要新的方式进行临床医学教学，尤其是操作性强的教学内容。医学模型以高科技为基础，通过逼真的模拟临床实际情况，将实践教学、情景教学相互融合，使临床教学实现了有医疗环境而无医疗风险，大大改善和提高了教学质量。［3］

骨髓穿刺术是采取骨髓液以协助诊断血液病、传染病和某些寄生虫病的一种常用诊断技术，是儿科常见操作。由于操作具有损伤性、患儿配合度低以及家长对操作者技术要求高等诸多因素，医学生基本没有机会直接在患儿身上进行操作练习，这就造成了医学生们高分低能的现象。因此，使用小儿骨穿模型替代患儿进行操作训练显得意义重大。该模型提供了充分而逼真的临床实际情况，将实践教学、理论教学和情景教学相互融合，使临床教学实现了有医疗环境而无医疗风险，大大改善和提高了教学质量。另外，婴儿模型具有真实患儿不具备的优点。例如，操作练习的可重复性，允许训练过程中错误操作的出现，减少操作者的心理压力，等等。［4］总之，模拟训练不仅使得医学生的临床操作能力得到提高，也提高其思维能力和运用知识解决实际问题的能力，增加了以后直接面对患儿的信心，缩短了临床适应期。本研究使用了小儿骨穿模型进行骨穿训练，结果显示，尽管MOD组与MM组学生的理论测试结果相近，但是，MOD组的操作考试成绩明显高于MM组 (P＜0.05)，学生动手能力明显增强。同时，由于提供反复动手、反复纠错的机会，学生对学习兴趣，学习效果的评价明显好于MM组。在操作过程中也提供了团队协作的机会，提高了学生之间的沟通交流能力。此外，儿科模型可以让医学生有面对病人的真实感觉，这使得医学生即使在以后面对病患时也能够从容不迫。因此，小儿骨穿模型可以让医学生能够在同一条件与环境下，用最短的时间、花最小的代价最快地掌握相关的技能，非常适合医学生的骨穿技能培训。

目前，已有许多的儿科模型如气管插管模型、小儿腰穿模型、ALS婴儿心肺复苏模型应用于临床技能模拟教学，这在一定程度上弥补了临床技能训练的不足，为医学生提供了实践动手的机会。［5］［6］然而模型并不能完全等同于真实患儿，也存在一些弊端。例如，临床上骨穿常用的穿刺部位有髂前上棘，髂后上棘、胸骨以及双侧胫骨，但具体选择的部位还需要根据患儿的年龄、配合的情况而定。而小儿骨穿模型仅仅提供了双侧的胫骨作为骨穿部位，医学生无法在其他部位进行操作练习。另外，模拟人的身体结构也不等同于真实的病人，它只能让学生机械地掌握操作流程，而缺乏与病人的相互交流真实感。因此，模型仍不能完全代替真正患儿，临床教学中应将儿科模型技能训练有机与医院临床见习相结合，让学生在实践过程中进行比较鉴别，借此加深学生的感性认识，确保教学质量。◆

［1］胡劲涛，何庆南，吴小川.高仿真模拟婴儿Simbaby在儿科学教学中的应用［J］.中国医学教育杂志，2010，30(3):426～428.

［2］Cook RJ，Pedley DK，Thakore S.A structured competency based training programme for junior trainees in emergency medicine:the“Dund Model”.Emerg Med J，2006，23(1):18－22.

［3］徐学虎，邹钧，伍尚标.医学模拟人在附属医院普通外科临床判断思维训练中的作用.Journal of Qiqihar Medical College ，2009，30(14):1754 －1755.

［4］De Bita MA，Schaefer J，Lutz J，et al.Improbing medical emergency team(EMT)performance using a novel curriculum and a computerized human patient simulator.Qual Saf Health Care，2005，14(5):326－331.

［5］张咸伟，张毅，周碧云.气管插管教学中模拟人与多媒体教学的比较［J］.医学与社会，2009，22(2):67 ～68.

［6］沈颖.模拟诊疗教学在校内临床医学教育的应用意义［J］.中国高等医学教育，2007，(9):77 ～78.