颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压脑出血106例临床分析

张战芹

河南嵩县人民医院神经内科 嵩县 471400

高血压脑出血发病突然，多无先兆，临床表现危重，病死率及致残率极高。近年来我们采用颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压脑出血，明显提高了存活率，降低了致残率，使预后得到了很大的改善，现将2007－06—2010－06在我院治疗的106例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 治疗组、对照组各106例，对照组为同期住院患者，均符合全国第4届脑血管病学术会议的诊断标准。治疗组男59例，女47例，年龄在39～80岁，中位年龄58岁。106例高血压性脑出血中，基底节出血63例，脑叶出血15例，丘脑出血破入脑室者28例，出血量30～50mL占83例，＞50mL占23例，合并脑疝者9例，治疗组经头颅CT证实，符合颅内血肿微创穿刺清除术技术规范治疗指南适应证［1］，术前GCS评分在4～13分。对照组106例高血压性脑出血中，基底节出血65例，脑叶出血20例，丘脑出血破入脑室者21例，出血量30～50mL占87例，＞50mL占19例，合并脑疝者5例，GCS评分在5～13分。本研究中我们排除心肺肾功能不全患者、凝血功能障碍患者及脑干衰竭危重患者，同时排除明确动脉瘤患者及动静脉畸形患者。治疗组根据头颅CT准确定位，在局麻下用YL－1一次性粉碎穿刺针，结合生物酶技术液化血肿引流；对照组予脱水降颅压减轻脑水肿，调控血压，防止再出血，防止并发症，尽早鼻饲保证营养及早期康复锻炼促进神经功能恢复。对照组与治疗组在性别、年龄、出血量及NIHSS中风评分上差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗组手术方法 根据头颅CT准确定位，选取血肿最大层面血肿中心为穿刺点，根据血肿中心的层面与距前额距离，在头皮表面定位，并避开颅内血管的体表投影及重要功能区，根据血肿中心距头皮距离选取穿刺针长度，定位后在局麻下用YL－1一次性粉碎穿刺针，在电钻驱动下进入硬膜下腔，换钝头针芯达血肿中心，接侧引流管，抽吸出部分血肿液体及暗红色血凝块，适当抽吸后，首次血肿清除量不超过30%～50%［2］，剩余部分用尿激酶等血肿液化剂液化引流，用等量生理盐水冲洗，无再出血，血肿腔内注入尿激酶2万～4万U，夹闭引流管4h后开放引流。破入脑室者可同时行侧脑室外引流。血肿腔内可重复注入尿激酶引流，3～5 d内复查头颅CT，血肿基本清除后拔穿刺针，穿刺针引流装置留置不超过一周。

1.3 治疗组术后处理 治疗组微创手术后同对照组一样予保证呼吸道通畅，吸痰及必要时气管切开，予脱水降颅压减轻脑水肿，调控血压，防止再出血，维持水电解质平衡，防止并发症，尽早鼻饲保证营养及早期康复锻炼促进神经功能恢复。

1.4 疗效评定 术后1月按照1995年第4届脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准对治疗组及对照组评价，并进行统计学检验。

表1 2组治疗1个月后疗效评定 ［n（%）］

2 结果

所有患者住院时间在3～45d，其中治疗组平均住院18 d，对照组平均住院23d，治疗组住院时间明显缩短。1个月疗效评定治疗组有效率达80.19%，对照组有效率为60.4%，治疗组有效率明显高于对照组；治疗组病死率6.6%，对照组病死率15.19%，治疗组病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

3 讨论

自发性脑出血后颅内血肿的占位效应，脑水肿及阻塞性积水均可引起颅内压增高，特别是大量出血，形成有效的占位效应的血肿，对周围组织产生压迫，使脑组织移位，甚至软化坏死，和严重脑水肿共同作用使颅内压急剧增高，甚至形成脑疝，及时清除血肿，可解除颅内血肿的占位效应，传统的开颅手术时间长，创伤大，手术损伤也会加重病情，内科保守治疗不能完全控制出血及急剧增高的颅内高压，故病死率高。微创颅内血肿穿刺清除术在短时间能清除部分血肿，同时也开通了颅外通道，短时间内不至于形成脑疝，为后续治疗争取时间。微创颅内血肿穿刺清除术在手术时间选择上，通常是6h左右，目前对于脑出血患者实施手术在早期还是在超早期存在争论，徐颖州等研究认为［3］，发病7～24h进行手术，既可以尽早解除血肿压迫，缓解继发性脑损害，同时可以减少手术后再次出血概率。我们讨论中少部分患者微创手术时间延长到72h后，对于改善症状有肯定作用。若遇到危重患者或急性梗阻性积水时，可及早手术治疗。手术创伤时间短，相对并发症少，但是手术中有一定的在再出血率，有报道手术过程中再出血的发生率为13.7%［4］，再出血是患者致死的重要原因，抽吸过程中避开大的血管，另外不能用力过大，用力过大容易造成再出血，所以在抽吸过程中把握抽吸力量很重要，微创颅内血肿穿刺清除术中抽吸力小于2N［5］，能大大降低再出血率，从而在一定程度上降低了病死率。在微创手术过程中钻颅时间过长，要避免穿刺点皮肤烫伤，避免烫伤后感染等并发症。脑实质出血微创术后感染几率很低，出血后破入脑室或者微创侧脑室穿刺术后感染可能性较大，重复注入尿激酶过程中一定要严格的无菌操作预防感染，引流较完全时尽早拔出穿刺针防止颅内感染。YL－1型一次性粉碎穿刺针直径仅为3mm，颅内自锁固定技术保证穿刺针位置在血肿中心，根据头颅CT准确定位，一次性进入血肿内，把积血抽出然后闭式引流，治疗过程安全，不需开颅，仅需在相应部位钻一小孔，创伤小，易于操作，密闭性好，不切割神经，也相应减少了并发症。实践证明微创颅内血肿穿刺清除术在治疗较大量脑出血方面，大大降低了病死率，缩短了住院时间，提高了生存质量，改善了预后，适宜在基层医院开展。

［1］胡长林 .颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社.2003：89.

［2］李保良，曹运思 .颅内血肿微创清除术治疗脑出血115例综合分析 ［J］.中国现代药物应用，2010，4（10）：89－90.

［3］徐颖州，刘吉祥 .微创清除术治疗高血压脑出血的临床分析［J］.脑与神经疾病杂志，2008，16（4）：418－420.

［4］朱晓云，祝小燕，许志华 .高血压脑出血微创血肿清除术后再出血的防治［J］.江苏大学学报（医学版），2003，13（2）：156－157.

［5］董俊峰 .脑出血微创抽吸力量与术后再出血关系研究［J］.河南科技大学学报（医学版），2011，29（2）：105－107.