颈动脉灌注治疗急性脑梗死临床观察

曹银洲

河南卢氏县中医院 卢氏 472200

我科2006－06—2011－06应用颈动脉灌注治疗急性脑梗死142例，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 选择标准：①按照1995年全国第4届脑血管病会议通过的各类脑血管疾病诊疗标准［1］，选择急性脑梗死属颈内动脉系统脑梗死患者。②首次发病或再次发病在3～48h以内，年龄在35～82岁，出现一侧神经功能缺损的体征：肌力减退，肌张力增高或减弱，浅感觉障碍或优势半球梗死出现感觉性失语、运动性失语、混合性失语等，行颅脑CT或MRI检查为颈内动脉系统脑梗死。

1.1.2 排除标准：按照1995年全国第4届脑血管病会议通过的各类脑血管疾病诊疗标准［1］属后循环脑梗死（即椎基底动脉系统脑梗死）或脑出血者，出现中、重度意识障碍，眩晕、吞咽困难、延髓性麻痹症状与体征，属颈内动脉系统脑梗死，但颈动脉狭窄在50%或70%以上的，严重狭窄伴斑块者。

1.1.3 选择临床资料：选择我院中风科2006－06—2011－06的急性颈内动脉系统脑梗死共280例，随机分为治疗组与对照组，治疗组142例，男79例，女63例；年龄35～82岁，平均58.5岁。发病时间3～6h以内26例，24h以内28例，48h以内22例，再发脑梗死在24h以内34例，再发脑梗死在48 h以内32例，既往有高血压60例，糖尿病32例，高脂高胆固醇血症82例。对照组138例，男71例，女67例；年龄38～80岁，平均59岁。发病时间3～6h以内30例，24h以内39例，48h以内49例，再发脑梗死在48h以内20例。既往有高血压56例，糖尿病28例，高脂高胆固醇血症78例。

1.2 统计学处理 2组病例在临床症状改善情况、神经功能缺损改善情况等均统计学处理，进行χ2检验。

2 治疗方法

治疗组采用颈动脉灌注治疗急性脑梗死。首先根据脑梗死的症状、体征及颅脑CT、MRI确定为左侧或右侧颈内动脉系统脑梗死。由于颈总动脉在颈部垂直上升，颈动脉分为颈内、外动脉的水平常位于甲状软骨上缘或颈4水平，颈内动脉供应大脑半球的大部分脑叶、眼球眶内附属器官和前额皮质，颈内动脉共分4段：颈段、岩段、海绵窦段和颅内段。颈段自颈总动脉分叉处开始至颞骨的颈动脉孔为止，在颈椎横突前方上行［2］。根据颈动脉解剖特点选择颈动脉的颈段为穿刺点，定位方法：以左侧或右侧甲状软骨上缘或颈4水平外2cm处，胸锁乳突肌前方颈动脉搏动处为穿刺点，常规消毒敷洞巾，以用左手固定颈动脉血管，用7号静脉穿刺针或静脉留置针，以45°～60°倾斜穿刺，穿刺成功后，可见动脉血在穿刺针管处搏动，以复方脑瘀通注射液（即尿激酶针20万～30万U加生理盐水20～30mL，胞磷胆碱针0.5～0.75 g，川芎嗪针160mg，罂粟碱针90mg，生理盐水40mL）缓慢加压灌注或以注射泵加压注射15～30min／次，1次／d，7～14 d为一疗程，共1～2个疗程，尿激酶用药时间为3d。

对照组以尿激酶针20万～30万U加入生理盐水250 mL，胞磷胆碱针0.5～0.75g，川芎嗪针160mg，罂粟碱针90mg，加入生理盐水250mL静滴，1次／d，7～4d为一疗程，共1～2个疗程，尿激酶用药时间为3d。

3 结果

3.1 疗效评定标准［3］基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少或增加18%以内；恶化：功能缺损评分在18%以上；死亡。神经功能缺损评分标准按照美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）。

3.2 2组临床疗效神经功能缺损情况 临床疗效情况比较见表1。神经功能缺损情况比较见表2。

表1 2组临床疗效比较

表2 2组神经功能缺损评分改善情况比较 （BZ_15_1694_320_1782_360）

4 讨论

急性脑梗死是指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化、坏死发生相应的神经功能缺损症状和体征等。脑梗死又称缺血性脑血管病，包括颈内动脉系统脑梗死，即前循环梗死、椎基底动脉系统脑梗死；即后循环梗死，脑前部血液循环供血范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质及基底神经节，约占脑部的3／5；脑后部血液循环（即椎基底动脉系统），供血范围包括双侧枕叶及颞叶的内、下侧面、间脑、脑干及小脑，约占脑部的2／5。颈内动脉系统脑梗死是脑梗死中较常见的一种病症。

目前对急性脑梗死的规范化治疗包括：抗血小板集聚、抗凝、溶栓治疗、抗自由基治疗、扩管、改善脑代谢、改善微循环等，目前对脑梗死的治疗用药方式大多采用口服用药、静滴用药或肌注用药等，注射剂多采用静滴用药，静脉用药由于血脑屏障等因素，药物达到梗死区域的浓度有限，不能完全发挥药物有效疗效的治疗作用，是临床急需解决的问题之一。

由于急性脑梗死的颈内动脉系统血栓梗死，因血栓阻塞颈内动脉系统的大脑前、中、后动脉，其病因为血栓形成，脑梗死区域因缺血致部分神经细胞缺血坏死，但缺血半暗带仍有存活神经元，脑梗死后自由基、炎性反应等一系列因素也影响神经功能，恢复或部分恢复血流，清除自由基、改善脑代谢、脑保护等，是一项有效措施。根据其解剖特点，选择颈动脉部位进行灌注治疗是一种有效的治疗新方法。目前对急性脑梗死的溶栓采用静脉溶栓治疗，用尿激酶针100万U静脉溶栓，由于尿激酶剂量较大，有出血等较多不良反应，并且时间窗在3～6h以内，临床应用有一定局限性。经我们临床研究表明经颈动脉灌注用药尿激酶针20万～30万U时间窗在72h以内，仍可取得满意的临床效果，选择尿激酶颈动脉灌注治疗，可使药物通过颈动脉上行达梗死部位，其药物容易通过血脑屏障，药物在病变部位血药浓度高、作用直接、可迅速起到溶解血栓作用，有利于恢复血流。同时经颈动脉灌注复方脑瘀通注射液（尿激酶针、胞磷胆碱针、川芎嗪针、罂粟碱针）可起到扩管、活血化瘀、改善微循环、改善脑代谢、脑保护、缩小脑缺血半暗带等，改善脑梗死神经功能缺损的症状与体征。

颈动脉灌注治疗选择复方脑瘀通中尿激酶能直接激活纤溶酶原，使之转变为纤维蛋白溶酶，因而达到溶解血栓作用；胞磷胆碱能增强脑干网状结构上行激活系统的功能，增强锥体束和抑制锥体外系的作用，促进催醒，改善脑血管张力，轻度降低脑血管阻力，增加脑血流量改善脑血液循环；川芎嗪：活血化瘀、通经活络、扩张血管、改善微循环；罂粟碱：降低血管、支气管、胃肠血管阻力，用于脑梗死等。

复方脑瘀通注射液经动脉灌注治疗其疗效优于静滴用药。颈动脉灌注是一种有效治疗方法。Levn等经狮子的颈动脉灌注药物并与静脉注入对照组比较，发现颈动脉灌注侧半球的药物浓度较对照组高190%～280%，比灌注对侧半球高130%～280%，通过颈动脉灌注还可以开放血脑屏障，使脑细胞对药物的通透性增加6～40倍［4］。通过本课题临床研究结果显示：治疗组总有效率为85.2%，对照组总有效率为74.6%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01），颈动脉灌注治疗急性脑梗死安全有效。

［1］中华神经学会，中华神经外科学会，各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－383.

［2］吴恩惠，刘玉清，贺能树 .介入性治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：76.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会 .脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

［4］邹祖良，颈动脉持续灌注化疗治疗恶性脑瘤［J］.国外医学 .神经病学 .神经外科学分册，1988，3：113.