早期应用甘露醇与硬膜外小血肿扩大关系研究

王全生 张更申

·临床研究·

早期应用甘露醇与硬膜外小血肿扩大关系研究

王全生 张更申

甘露醇;急性硬膜外血肿;血肿扩大;颅脑损伤

急性硬膜外血肿是神经外科常见急症之一。由于多种原因患者在来院前或住院后在不同阶段应用20%甘露醇以降低颅内压，缓解患者头痛等。有关早期应用甘露醇是否影响血肿扩大以及如何合理应用甘露醇一直存在争议。现将在我院住院就诊的89例单纯硬膜外小血肿(＜30 ml)患者进行回顾性病例分析，以探究早期应用甘露醇对硬膜外血肿扩大的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北省鹿泉市人民医院神经外科2000年1月至2011年12月单纯硬膜外小血肿(＜30 ml)患者138例，其中资料齐全患者89例，男64例，女25例;年龄2～81岁，平均年龄(38±17)岁。

1.2 入选标准与病例分组 89例外伤后单纯硬膜外小血肿患者按接受首次应用甘露醇的时间分为A组(伤后24 h内)、B组(伤后24～48 h)和C组(48 h后)。3组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.3 血肿量的计算与血肿扩大判定标准 血肿量的计算依据Kwak等［1，2］计算方法:血肿量(V)=(A×B×C)/2 cm3。血肿扩大量(ΔV)=CT扫描显示血肿量(V2)－首次CT扫描显示的血肿量(V1)。依据Kazui等［3］采用血肿增大的标准(ΔV≥12.5 ml，或V2/V1=1.4)来判断血肿是否扩大。血肿量的计算数据来自于回顾性病例中的CT报告中的描述。

2 结果

2.1 伤后24 h内硬膜外小血肿扩大情况 接受甘露醇治疗A组血肿扩大率68.8%;未接受甘露醇治疗的B组和C组平均血肿扩大率为36.6%(15/41)，B组与C组差异无统计学意义(P＞0.05)。A组硬膜外小血肿扩大发生率高于未接受甘露醇治疗组(χ2=9.2026，P=0.0092)。

2.2 伤后24～48 h硬膜外小血肿扩大情况 接受甘露醇治疗A组和B组24～48 h血肿扩大率分别为13.3%、14.3%，未接受甘露醇治疗的C组血肿扩大率为16.7%，3组差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 伤后48～72 h硬膜外小血肿扩大情况 接受甘露醇治疗的小血肿 A组、B组和 C组48～72 h血肿扩大率分别为15.4%、0和10%，3组差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 3组24 h后血肿扩大情况 伤后72 h后硬膜外小血肿A组、B组和C组均未见血肿扩大。

2.5 3组累积硬膜外小血肿扩大情况 24 h内接受甘露醇治疗的A组血肿扩大率为77.1%;未在24 h内接受甘露醇治疗的B组和C组血肿扩大率分别为47.8%、50.0%;B组和C组差异无统计学意义(P＞0.05)，其平均血肿扩大率为48.8%; A组明显高于未在24 h内接受甘露醇治疗组(B组和C组)，差异有统计学意义(χ2=7.7366，P=0.0047)。见表2。

表2 3组在不同受伤时段及总体硬膜外血肿扩大发生率比较

3 讨论

对于急性硬膜外血肿何时应用脱水药物仍存在争议，特别是对于那些单纯硬膜外小血肿(＜30 ml)，患者又表现出头痛、恶心呕吐等颅内高压症状患者往往早期应用甘露醇，而早期应用甘露醇是否增加硬膜外血肿扩大发生率尚无定论。通过对89例患者的回顾性分析，我们发现早期(伤后24 h内)应用甘露醇可造成患者硬膜外小血肿扩大，明显多于未应用者;24 h后血肿相对稳定，应用甘露醇对血肿扩大无明显影响。本文为回顾性病例分析，难免存在病例偏差，其结论尚需更多的病例前瞻性临床研究证实。

硬膜外血肿发生的最根本的原因在于硬脑膜与颅骨内板的剥离，造成内板剥离的原因主要是颅骨骨折、内板与硬脑膜间相对运动、来自于硬脑膜和骨折的出血造成硬脑膜进一步剥离，硬脑膜剥离与出血是硬膜外血肿出现的最重要的因素。硬脑膜外血肿稳定一方面依靠患者血液自凝系统，但更重要的血肿本身对出血部位的机械压迫在早期硬膜外血肿稳定方面起到更为重要的作用［4］。当应用甘露醇快速降低颅内压后，因机械压迫使硬膜外血肿稳定的主要因素遭到破坏，可导致尚不稳定的硬膜外血肿扩大。当血肿超过24 h后，出血部位凝血块已经稳定，再应用甘露醇虽也降低颅内压，血肿也不再扩大，因凝血系统个体之间存在差异，所以在48～72 h仍有少数患者在给予甘露醇后出现硬膜外血肿扩大的现象。这也可以解释临床上在行对冲伤手术减压后，导致对侧出现硬膜外血肿或硬膜外血肿扩大现象。也从另一个侧面证明“早期局部压迫对硬膜外血肿的稳定具有重要意义”正确性。

1 Kwak R，Kadoya S，Suzuki T，et al.Factors affecting the prognosis in thalamic hemorrhage.Stroke，1983，14:493-500.

2 Lisk DR，Pasteur W，Rhoades H，et al.Early presentation of hemispheric intracerebral hemorrhage:prediction of outcome and guidelines for treatment allocation.Neurology，1994，44:133-139.

3 Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course.Stroke，1996，27: 1783-1787.

4 张更申，田剑光，赵宗茂，等.早期应用甘露醇对自发性脑内血肿扩大的影响.临床荟萃，2008.23:769-771.

R 651.154

A

1002－7386(2012)17－2632－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.039

050200 河北省鹿泉市人民医院外二科(王全生);河北医科大学第二医院神经外科(张更申)

依据本资料我们建议在处理颅脑外伤患者时应注意一下几点:(1)对于没有出现脑疝表现的患者，而诊断又不清楚时不盲目应用甘露醇;(2)诊断明确硬脑膜外血肿意识无明显障碍患者不应用甘露醇;(3)对于伴有或不伴有颅内高压表现未达浅昏迷意识障碍的患者在伤后24 h内暂不应用甘露醇;(4)颅内高压明显需要降低颅内压的，早期应用甘露醇后要严密观察患者的意识变化，必要时及时复查CT;(5)患者意识障碍可能是由于硬膜外血肿的占位效应导致，不论受伤时间的多上应给甘露醇，同时做好手术前准备工作。(6)对于非硬膜外血肿所致的意识障碍患者(如同时可能存在脑干损伤、弥漫性轴索损伤等)，而又没有颅内高压时，尽量避免在伤后24 h内应用甘露醇。

2012－06－02)