门诊与住院甲状腺手术的对照研究

韦 瑶，王少华，王 丹，于泽平，李 宁，黎介寿

(临床研究)

门诊与住院甲状腺手术的对照研究

韦 瑶，王少华，王 丹，于泽平，李 宁，黎介寿

目的 门诊甲状腺手术在带来巨大社会效应的同时，其安全性受到广泛关注，文中通过对比门诊甲状腺手术(outpatient thyroid surgery，OTS)及住院甲状腺手术(inpatient thyroid surgery，ITS)患者术中、术后情况，探讨开展OTS的可行性、安全性及临床疗效。 方法 共收治95例甲状腺疾病患者，分为OTS组(45例)和ITS组(50例)，比较2组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后并发症发生率、术后留院时间及总医疗费用等。结论2组患者手术均获得成功。2组患者平均手术时间分别为(42.86±15.11)min和(41.75±12.37)min;手术切口长度(4.37±0.96)cm和(4.52±1.04)cm;术中出血量(11.58±5.40)ml和(12.14±4.98)ml;术后留院时间(19.23±4.11)h和(47.04±11.04)h;总医疗费用(13251.46±1809.34)元和(17187.37±1653.46)元;2组患者术后均无声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等并发症发生。2组患者在手术时间、切口长度、术中出血量、手术并发症发生率等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)。OTS组较ITS组明显缩短了留院观察时间，降低了医疗费用(P＜0.05)。结果在有符合入组标准的患者、专业人员配置等条件下，开展OTS安全可行，并可降低医疗费用，节约医疗资源，使患者尽早回归社会生活。

门诊甲状腺手术;住院甲状腺手术;加速康复外科

0 引 言

1986年，Stekler首次报道了OTS的可行性，认为该医疗模式既安全又符合成本效益［1］。2001年，丹麦外科医师Kehlet和Wilmore［2］提出加速康复外科(fast track surgery，FTS)的理念，旨在采用有效的方法减少手术应激及并发症，加速患者术后康复。此后，OTS逐渐兴起，并日益普及。然而，不论是医务工作者还是患者对OTS的争论从未停止。甲状腺组织血供丰富，解剖位置靠近重要神经血管，手术风险较大，一旦发生术后并发症将很可能危及患者生命，因而门诊实施甲状腺手术的可行性及安全性一直以来都遭到质疑和热论。2011年3月至2011年10月，我院完成甲状腺手术95例，其中OTS 45例，同期ITS 50例。本文对照研究2组患者术中、术后情况，以探讨OTS的可行性及发展现状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月至2011年10月，共完成95例甲状腺手术，其中OTS(OTS组)45例，男6例，女39例，年龄18～66岁，平均年龄(47.56± 12.31)岁。术前评估选取:美国麻醉协会评分(American Society of Anesthesiologisis，ASA)Ⅰ-Ⅱ级;年龄＜70岁;第1次颈部手术;术前影像学检查提示甲状腺容积＜80 ml，且无明显颈部淋巴结肿大、融合成串、甲状腺内泥沙样钙化等恶性倾向;无严重高血压、糖尿病等慢性疾病的患者。同期行 ITS (ITS组)50例，男9例，女41例，年龄19～64岁，平均年龄(46.23±12.51)岁，患者选择标准同OTS。2组术后病理构成详见表1。2组在一般临床情况、患者选择、疾病构成及术前疾病严重程度评估等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 术前准备 2组患者术前均行甲状腺超声、颈部CT(平扫)、动态喉镜、甲状腺功能等专科检查;血常规、血生化、凝血4项、腹部超声、心电图、胸片等一般检查。上述检查OTS组患者在门诊完成，ITS组患者入院后完成。根据检查结果，循患者入组标准及患者意愿入OTS组45例患者，术前1 d由专人联系患者，进行术前谈话及宣教，并预约手术时间，手术当天早晨空腹至手术室行手术治疗。ITS组患者则常规进行术前1 d谈话、宣教。2组患者术前均签署手术知情同意书。

1.3 麻醉及手术 2组患者均采用静吸复合麻醉，经气管插管，插管前予以咪达唑仑及罗库溴铵诱导，同时辅以芬太尼镇静镇痛及昂丹司琼预防术后恶心、呕吐反应，术中持续二异丙酚静脉泵输注维持麻醉，并用阿曲库铵维持肌肉松弛。术中应用1次二代头孢菌素抗感染，手术结束前再次予以5-HT3受体拮抗剂，预防术后麻醉反应。术中持续监测患者有创动脉血压、心电图、动脉血氧饱和度、呼气末CO2分压等。所有手术均在我院门诊专用手术间、同一手术小组、固定配备护士完成。术中行甲状腺肿物切除或部分切除时，直接应用超声刀进行腺体切割;行甲状腺腺叶全切除或次全切除术时，用超声刀自下而上依次处理甲状腺峡部、甲状腺下静脉、甲状腺中静脉，再切断甲状腺悬韧带和上极血管后，将游离腺体拖出切口，精细处理甲状腺下动脉;处理喉返神经和甲状旁腺时，尽量留有3 mm以上距离，并缩短凝切时间，以避免损伤喉返神经及甲状旁腺。手术结束前检查有无出血、甲状旁腺是否保留完整，无特殊情况后皮内缝合关闭切口。

表1 2组患者术后病理结果(n)Table 1 Pathological results of the OTS and ITS groups after the operation(n)

1.4 术后处理 所有患者术后均至麻醉监护室苏醒，期间持续监测呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征，予以低流量氧气吸入及补液治疗，同时由专人观察切口敷料外观、颈部皮肤色泽、颈部是否形成包块等。待患者意识清晰、反射活跃、生命体征平稳、无切口渗血渗液、无麻醉药品反应等不适，拔除气管插管。经麻醉医师评估同意后，ITS组患者送至病房继续观察治疗，一般术后1～2 d出院。

OTS组患者送至日间留观病房观察治疗。术后第1天早晨由手术医师及麻醉医师再次评估，决定进一步诊疗方案及患者去向。①离院:患者生命体征平稳，神智清晰，无麻醉后不适反应(包括恶心、呕吐、眩晕等);无饮水呛咳，手足抽搐、声音嘶哑等症状;无皮下血肿、颈部包块及呼吸困难等;复查血钙＞2.0 mmol/L。②继续观察:对放置的引流管所引流量和(或)引流液颜色持怀疑态度，需延长观察时间;手足和(或)头面部麻木感;复查血钙＜2.0 mmol/L;颈部少量瘀斑和(或)肿块，但无明显呼吸困难;术后恶心、呕吐等不适感未消失;患者因恐惧等心理因素要求延长观察时间。③转入院治疗:较为严重的低钙血症，头面部、手足麻木感明显甚至抽搐，血钙＜1.8 mmol/L;短时间内引流出大量血性液体，不能排除出血;颈部肿胀、声音嘶哑、呼吸困难甚至需紧急抢救、再次手术等。对于离院患者，由医疗组专职医护人员详细交代术后注意事项、可能突发事件的应对措施，并进行电话随访;对于继续观察的患者，若达到离院条件则按照上述工作程序进行，否则转入院继续治疗。

1.5 观察终点 2组患者的手术时间(min)、手术切口长度(cm)、术中出血量(估算法:术中1块细沙垫完全浸湿估计失血量为20 ml)、术后并发症发生率(%)、医疗费用(元)、术后留院时间(h)。

1.6 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用成组t检验，率的比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2组患者术后均无声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等并发症发生，术后经病理证实，95例患者均为良性病变，疾病构成如上述。OTS组较ITS组总医疗费用降低，术后留院观察时间缩短，差异具有统计学意义(P＜0.05)。其他观察终点，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者手术及术后情况(x±s)Table 2 Intra-and post-poeration data of the OTS and ITS groups(x±s)

3 讨 论

根据手术类型及患者适应性，越来越多的外科手术以“日间手术”(在同一工作日入院、手术、观察和离院)或“门诊手术”(手术之后观察过夜，并在第2天上午离院;通常逗留期限为23 h)的形式进行。日间手术能提供更个体化的治疗，降低院内感染风险，缩短术后观察时间，提高患者的满意度。从医院层面看，可降低医疗成本，节约医疗资源，减少住院等待人数，增加床位利用率，减少术后并发症和避免长期住院的不良心理。但种种优势及OTS的实施必须以患者安全为前提。

甲状腺手术的主要并发症有喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、术后出血、伤口裂开及术后疼痛等。有经验的外科医师，甲状腺术后单侧喉返神经损伤发生率＜2%，双侧喉返神经损伤发生率＜0.4%，国外很多医疗中心新近开展电位测定等方法来确定神经走行方向，更降低了这一并发症的发生率［3］。本组患者均未应用神经电位测定的情况，无一例患者发生喉返神经损伤。这与术者经验、术中分离组织精准、止血确切术野清晰等因素相关。研究表明，术后甲状旁腺素(Parathyroid hormone，PTH)水平在10pg/ml或以下，对发现低钙血症的敏感性和特异性接近100%［4］。因此，临床上推荐术后PTH＞15 pg/ml［5］，血钙＞2.0 mmol/L(8mg/dl)即符合离院标准［6］。甲状腺术后出血的发生率为0.1%～4.3%。主要症状包括颈部短时间内肿胀、皮下瘀斑、吞咽困难、呼吸困难等。一项13817例甲状腺手术病例回顾性研究表明，仅有0.12%的患者血肿发生在术后6 h以后。综上，患者术后观察24h离院，时间上是充分的。本组所有患者术后均未放置引流管，一方面，由于术中仔细分离、解剖，止血确切，加之超声刀的应用，损伤性渗出较少;另一方面，近年文献表明，不论放置引流管与否，术后出血及气道阻塞的发病率差异无统计学意义，放置引流管反而增加伤口感染的风险、延长术后住院时间［7－10］。无需放置术后引流增加了OTS的可行性。

适当的术前、术后教育，合理的患者入组标准对OTS极为重要。所有患者都应配合医护人员，对于手术的性质和其潜在的并发症能很好的理解，患者术后监护人也能充分认识到这些问题。目前，在文献中报道的OTS排除标准主要有:老年、严重并发症、曾经进行过颈部和(或)纵隔手术、不利于门诊手术的社会环境(如居住地距离医院较远、没有良好的通讯条件、监护人无法充分照顾患者等)。OTS与ITS相比，应建立在安全非劣效的基础上。合适的患者入组标准将提高手术安全性。Materazzi等［6］发展了一套完整选择患者的标准，这些标准是不断变化、范围不断拓宽的。OTS患者满意度已有相关研究结果发表。Samson等［11］报道了655例OTS患者，所有人对于治疗、离院策略以及治疗效果都表示满意，没有人对早日出院表示不满。Snyder等［12］也得到相似的结论。

门诊手术在当代外科中占有越来越重要的地位。随着外科医师经验的积累，专业日间手术室及留观病房的建立，患者对疾病的认知力的提高，政府卫生部门的政策支持等，OTS不但安全可行，更践行了FTS理念［13］，这一医疗模式将更好的发展，并逐渐扩展至阑尾手术、疝修补术、胆囊切除术［14－15］等医疗活动领域。

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A case-control study on outpatient and inpatient thyroid surgery

WEI Yao，WANG Shao-hua，WANG Dan，YU Ze-ping，LI Ning，LI Jie-shou
(PLA Research Institute of General Surgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Objective Outpatient thyroid surgery(OTS)has prevailed for a few years，but accompanied with many arguments at the same time.This article discusses the feasibility，safety and the clinical effect of OTS by comparing its intra-and post-operative data with those of inpatient thyroid surgery(ITS). Methods Ninety-five patients with thyroid diseases were assigned to receive OTS(n=45)and ITS(n=50).We compared the mean operation time，incision length，intra-operative blood loss，postoperative hospital observation time，total expenses and postoperative complications between the two groups. Results Operations were all successful.The mean operation time，incision length，intra-operative blood loss，postoperative observation time，total expenses in the OTS and ITS groups were(42.86±15.11)versus(41.75±12.37)min，(4.37±0.96)versus(4.52±1.04)cm，(11.58±5.40)versus(12.14±4.98)ml，(19.23±4.11)versus(47.04±11.04)h，and(13251.46±1809.34)versus(17187.37±1653.46) Yuan.No hematoma，hypocalcaemia or wound infection occurred in either group.There were no statistically significant differences between the two groups in the mean operation time，incision length and intra-operative blood loss(P＞0.05)，but the mean postoperative observation time and total expenses were significantly decreased in the OTS group as compared with the ITS group(P≤0.05). Conclusion With the criteria fulfilled for patient selection and the surgical team，OTS is safe and feasible，with advantages of lower cost，shorter hospital stay and earlier recovery.

Outpatient thyroid surgery;Inpatient thyroid surgery;Fast track surgery

R619

A

1008-8199(2012)08-0824-04

南京军区医学科学技术研究“十一五”计划课题基金(06MA112)

210002南京，南京军区南京总医院解放军普通外科研究所［韦 瑶(医学硕士)、王少华、王 丹、于泽平、李 宁、黎介寿］

王少华，E－mail wanglaifu2@126.com

2011-11-29;

2012-03-01)

(责任编辑:张 锐;英文编辑:罗永合)