病理院外会诊原因分析及对策

陆珍凤，夏 春，夏秋媛，印洪林，马 捷，石群立，周晓军

(卫生管理)

病理院外会诊原因分析及对策

陆珍凤，夏 春，夏秋媛，印洪林，马 捷，石群立，周晓军

病理会诊在各家医院呈明显上升趋势。文中结合临床病理科长期工作的具体实践经历，对病理会诊现象增多的原因、出现的问题进行简要分析，并对解决这些问题提出相应的建议。

病理会诊;借片;原因分析;建议

0 引 言

病理诊断在许多器质性疾病的诊断中至今仍被认为是最为重要的标准［1］，而病理切片是病理医师诊断的重要依据，具有法律效应。随着《医疗事故处理条例》的实施，举证倒置，病理切片在医疗纠纷中的重要作用，特别是在医院医疗安全管理工作中的地位和作用越来越重要。近年来，病理科的医疗工作量不断增加，院外病理会诊的病例也明显增多，现对会诊的原因进行分析。

1 病理会诊借片增多的常见原因

1.1 工作量因素 近年来，病理工作得到全社会的高度重视，各大医院病理科的工作量正在逐步增加，相应的来我院病理会诊及院外会诊现象也增加，特别是近5年会诊病例明显增多，见图1、图2。

图1 1990－2011年本院会诊病例统计数曲线图Figure 1 Cases of pathologic consultations in our hospital from 1990 to 2011

图2 1990－2011年外借切片会诊病例统计数曲线图Figure 2 Cases of pathologic slice borrowing from 1990 to 2011

1.2 社会因素 随着医学知识的普及和生活水平的提高，病理诊断的重要性逐步突显出来。当遇到有病理检查结果时，患者及其家属希望得到更多确切的诊断内容、治疗方法及疾病预后等相关信息，由此引发借片院外会诊现象。

1.3 临床因素 临床医师对疾病尤其是肿瘤的病理依赖性越来越强，不仅良恶性性质要判断准确，而且肿瘤的分类也要明确，然而基层医疗单位病理科医技力量相对薄弱，致使临床医师对本单位病理诊断报告难于满足临床疾病的治疗需求，由此引起病理会诊。此外，本院临床医师当遇到有外院病理诊断的患者时，对其他医院的病理诊断不认可，要求患者借片来本院病理科再次确诊，而后采取相应的治疗措施。

1.4 病理科因素 有些情况下病理医师在病理诊断时，诊断用语存在不确定性如“考虑”“怀疑”“不排除”等，造成患者疑惑，从而引发会诊。由于病理诊断风险高，基层医院的病理科医师经验不足，对疑难病例请求病理专家会诊。有文献报道［2］，来自三级乙等以下医疗单位病理科室的会诊病例占64.3%，而三级甲等医院者仅占7.9%。此外，因病理科技术力量薄弱，制片质量欠佳而导致诊断困难或无法进行病理诊断，也是引起会诊的因素之一。有文献报道，因切片原因而需要会诊者占21.1%［2］。有的病理科室设备条件有限，无法开展病理特殊检查项目(如免疫组化，分子病理，电镜技术)，需要其他医院帮助进行特殊病理检查，由此而会诊。有文献统计因免疫组织化学技术问题而需要会诊者占63.8%［2］。

1.5 其他因素 当遇到对原单位病理报告有医疗纠纷时，少数患者或其家属要求通过上级医院的病理学专家进一步鉴定，引发会诊。

2 病理会诊借片出现的问题

2.1 病理切片损失 基层医院无专人管理病理切片或因科室储存条件差，偶尔会出现病理切片丢失损坏的现象，当遇到患者外借切片会诊时，因找不到切片而产生医疗矛盾。还有一些患者借片后，因保管不当而丢失或损坏切片，在索要押金时产生矛盾。

2.2 病理切片的归属问题 病理切片的归属在法律上并无明确的规定。患者在借片时需要交纳一定的押金，患者常会产生异议。

2.3 增加科室工作量 按照中华医学会编著的临床技术操作规范［3］，当患方来借切片时，首先确定借片人的身份，然后从资料库中查找患者的病理号，取对应的切片，科主任进行切片诊断的复查，填写借片申请单，患方签字，收取押金;当患方还切片时，病理科工作人员要清点切片数，退还押金，了解会诊后诊断意见，最后把切片归入资料库中，由此可见病理借片会诊工作的增多也增加了病理科室的工作量。

2.4 病理会诊结论的反馈 为了更好提高病理诊断水平，核实本单位病理诊断结果，借片医院要求患者把会诊结果告知借片的原单位，有些患者因会诊结果与借片单位不一致产生意见或认为无告知义务，还片时不愿意告知会诊医院的病理会诊诊断结论。

3 问题的解决

3.1 制订借片制度 病理切片资料是病理医师诊断的依据，对病理切片的借阅每个病理科室应该按照《临床技术操作规范》(病理学分册)的要求，结合本科室的具体情况，制订可行的借片会诊制度。对来会诊的切片资料进行登记，妥善保存，以便患者归还给原单位。对外借诊断的切片，应按借片手续进行办理，并且告知病理切片保存完好的重要性［4］。

3.2 明确病理切片资料的归属 虽然法律未明确规定病理资料的归属问题，但《医疗机构病历管理规定》第2条规定:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、影像、切片等资料的总和，所以病理切片是病历资料的一部分，理应由医院归档保管。当遇到那些自认为病理切片属于自已的患者或家属，病理科工作人员应熟练的运用相关的法规，耐心进行解释工作，从而打消患方的错误想法。2002年4月最高人民法院颁发了《关于民事诉讼证据的若干规定》中第四条第八款作了因医疗行为引起的侵权诉讼的举证倒置之规定，对于具有诊断依据的切片、蜡块等如在保存期内因未能妥善保存而遗失，病理科不能举证，需要承担其法律后果，由此可见，病理切片的归属应当是医院，医院有责任和义务管理和妥善保存病理切片［5］。

3.3 建立和谐的医患关系 在新医学模式下［6］，医师的治疗不能只以疾病为中心，医患之间不应为医生—机器—病人的生冷关系，而要以患者为中心，用医务人员所掌握的丰富医学知识细心解答，把医患之间相互信任，置于平等的地位作为协调和改善医患关系的前提，努力做到医方诚，患方信。对于外借切片和前来会诊的患者或其家属，病理科的工作人员在工作中热情接待，对患者的一些疑问做好耐心解释工作，通过相互沟通让患者感到病理科的工作时刻为患者着想，消除患者的不信任感，特别对会诊后的结论反馈意见，医务人员应告知这些反馈信息对患者的诊断、治疗及愈后有积极的指导作用，让患者意识到告知会诊结论的重要性。

3.4 提高病理诊断技术水平 病理医师应提高业务水平，尽量用正确术语，减少使用“考虑”“疑为”等不确定词汇，减少患者的恐惧和疑惑心理。另外，呼吁有关部门借鉴国外有益经验，尽快建立我国医师保险制度，从而为病理医师消除后顾之忧，使得病理医师真正放开工作。病理技术人员应遵守中华医学会编著的临床技术操作规范病理学分册中的操作规范，注意传帮带教工作，对医技人员进行规范化培训，多学习，多实践，互相切磋切片的心得。每天进行抽查切片，发现不合格切片及时重切，确保外借切片的质量。也可以定期举办各种比赛和学习班，请优胜者在全国病理技术会上交流［7］，对一些特殊组织如淋巴结、皮肤、骨髓等［8－9］，请有经验的老师传授心得体会和注意事项。

3.5 建立病理诊断会诊中心 有些医院未开展如电镜等新技术，分子病理或免疫组化应用的抗体种类有限，一些本来可以通过以上技术得到确诊的病例而无法诊断，特别对一些交界性病变的切片，不同专家的诊断意见可能不一致［10］。因此，可以在一些较大的城市集中最强的技术力量，建立专门解决疑难病理会诊的区域性病理会诊中心，以消除多家病理诊断结论不一致的问题，尽量减少不必要的会诊。

3.6 发展远程病理会诊 随着网络传输技术及其医学可视化水平的不断发展，远程医疗会诊作为一种新兴医学服务模式，已经越来越广泛地应用于医疗诊断和治疗。远程病理学则是远程医学的一个重要分支［11］，是远程医学中的专科服务模式，在国内外的发展及应用已逐渐被重视，通过高质量和高分辨率的数字化全切片图像(虚拟切片)可以保存和远程传递，进行远程病理会诊。在远程病理会诊时，申请会诊医师和会诊专家在一起共同完成病理诊断，可以解决疑难病例的诊断问题，有利于提高基层医院的病理诊断水平，为边远地区医疗单位或患者提供诊断咨询服务，可避免借片出现的各种问题。总之，这种异步病理远程会诊的方式不仅打破了时空的限制，而且方便对切片随时调用，反复观察，是目前较为理想的远程病理诊断模式。

［1］ 印洪林，周晓军，陆珍凤.如何做好病理会诊工作［J］.中华病理学杂志，2008，37(12):863-865.

［2］ 陆珍凤，印洪林，杜 军，等.12206例外院病理会诊分析［J］.中华病理学杂志，2009，38(10):678-681.

［3］ 中华医学会编著.临床技术操作规范—病理学分册［M］.北京:人民军医出版社，2004:6-7.

［4］ 陆珍凤，马恒辉，夏 春，等.病理会诊切片管理中的常见问题及对策［J］.医学研究生学报，2011，24(8):856-858.

［5］ 杨国斌.现代医学伦理学面临的新挑战［J］.医学研究生学报，2012，25(2):113-118.

［6］ 赵龙坡，杨连君，陈 玮，等.病理借片会诊现象增多的伦理学分析［J］.中国医学伦理学，2007，20(5):89-90.

［7］ 中华病理学杂志编辑委员会.病理诊断技术新进展研讨班(常规技术)会议纪要［J］.中华病理学杂志，2006，35(3): 136-137.

［8］ 赵丽辉，冷东明，孙振柱.不同组织病理切片中常见的问题与对策［J］.诊断病理学杂志，2010，17(3):231.

［9］ 唐 源，李俸媛，刘卫平.淋巴结常规制片技术体会［J］.临床与实验病理学杂志，2008，24(2):235-236.

［10］ 刘彤华.国内诊断病理发展的机遇与挑战［J］.中华病理学杂志，2005，34(8):466-467.

［11］ 朱晨雁，施华强.远程病理诊断的现状与发展趋势［J］.诊断病理学杂志，2010，17(1):49-53.

Analysis of potential causes for the increase of pathology consultation

LU Zhen-feng，XIA Chun，XIA Qiu-yuan，YIN Hong-lin，MA Jie，SHI Qun-li，ZHOU Xiao-jun
(Department of Pathology，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

A boosting trend of pathology consultations has been observed in recent years.The current study is dedicated to analyze the primary reasons of and underlying problems in the process of slice borrowing and returning.Based on our clinical experiences of pathologic practice，this study aims to propose several feasible recommendations and solutions.

Pathology consultation;Pathological slice borrowing;Analysis of reasons;Recommendations

R197.32

A

1008-8199(2012)08-0852-03

江苏省博士后科研资助计划B类基金(0601024B)

210002南京，南京军区南京总医院病理科(陆珍凤、夏春、夏秋媛、印洪林、马 捷、石群立、周晓军)

周晓军，E－mail:zhouxj1@yahoo.com.cn

2012-04-26;

2012-06-13)

(责任编辑:缪 琴;英文编辑:郭联庆)