BiPAP呼吸机辅助治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭52例临床护理体会

范菁菁 胡红玲

武汉市中心医院呼吸内科，湖北武汉 430014

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由于慢性支气管炎和/或肺气肿所导致的、以不完全可逆性气流受限为特征的的肺部疾病，其气流受限常呈进行性发展，可伴或不伴气道的高反应性。COPD常困为感染、吸入性刺激等因素导致病情急性加重，此时可发生缺氧和二氧化碳潴留，临床上即表现为Ⅱ型呼吸衰竭，其中16%～35%的患者有进行机械通气的必要[1]。现对我院2009年1月～2010年6月本科所收治的52例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者在常规治疗的同时予以BiPAP呼吸机双水平无创正压通气治疗，并给予全面、周到、专业的护理，取得了满意的临床疗效和护理效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中，男30例，女22例；年龄58～80岁，平均（66.5±8.82）岁。纳入标准：①COPD的诊断均符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组所制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》的诊断标准[2]；②Ⅱ型呼吸衰竭均以治疗前PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）伴PaCO2＞50 mm Hg为诊断标准；③患者神志清楚，自主呼吸存在且血流动力学稳定；④患者每日痰量应不多；⑤患者符合使用机械通气的指征：呼吸频率大于35～40次/min或小于6～8次/min，PaO2＜55～60 mm Hg或PaCO2＞70～80 mm Hg尤其是经鼻导管或面罩常规氧疗后仍未改善者[3-4]；⑥患者无使用机械通气的禁忌证主要是大咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭、伴有肺大泡者、有张力性气胸或纵隔气肿未行引流者、有严重心血管系统疾病者。

1.2 治疗方法

在常规低流量吸氧、抗感染、祛痰、支气管扩张剂、糖皮质激素和纠正水电解质酸碱失衡等治疗的基础上，给予BiPAP呼吸机辅助通气治疗。BiPAP呼吸机为美国伟康公司的双水平无创正压呼吸机，采用鼻（面）罩法，通气模式为支持通气/压力控制通气（S/T）模式，对初次行BiPAP呼吸机辅助通气治疗的患者其治疗参数为吸气相气道正压（IPAP）8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、呼气相气道正压（EPAP）4 cm H2O，一般可按照每5分钟左右调整IPAP 2 cm H2O进行从低水平压力逐渐调整至可耐受的治疗水平，最终治疗参数IPAP为12～20 cm H2O、EPAP为4～6 cm H2O，呼吸频率为10～16次/min，吸呼比一般应小于1∶2，氧浓度为30%～40%，氧流量为2 L/min，治疗开始前3 d每天应当治疗12～24 h，后根据病情每天应用6～10 h，疗程为7～10 d。在呼吸治疗过程中应当密切监测患者，必要时可查动脉血气分析，我院原则上在疗程前3 d于呼吸治疗0.5～1 h后查血气分析，根据pH、PaO2、PaCO2的结果调整呼吸机治疗参数。

1.3 护理措施

1.3.1 一般护理 患者根据身体情况指导患者合理膳食，应当注意保持适当低盐、优质蛋白、高热量和易消化的饮食。指导患者及其陪护人员注意患者口腔卫生，情况许可者应当保持每日早晚刷牙的良好习惯，护理人员应当常规给予每天2次口腔护理，一般以4%碳酸氢钠溶液清洁口腔以防止真菌感染。

1.3.2 心理护理 分治疗前、治疗过程中和治疗完成后的三个阶段的心理护理。护理人员在患者进行初次治疗前，应当向患者介绍呼吸治疗和呼吸机在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的重要价值，并可提供经过呼吸治疗后患者病性明显好转的病例，使患者从心情上接受呼吸治疗并对其有一定信心。在正式开始上机之前，向患者较为详细的解释使用呼吸机的相关注意事项以及如何有效的配合呼吸机进行同步呼吸以达到最佳的治疗效果。在上机治疗的过程中，特别是首次上机治疗时，应当有医护人员床边持续陪同、观察，以减少患者的不良心理因素。对患者所诉不适，如为治疗中正常不良反应应当详细解释，可通过手势、表情、书写、语言等形式给予鼓励，增加患者的安全感，如为其他不良反应，则应当及时向医生汇报，必要时可调节呼吸机参数或给予对症处理。对部分特殊患者可向其介绍面罩的拆除方法，提高患者的安全感和依从性。同时要让患者家属多与其沟通，给予支持、鼓励，帮助其树立配合治疗和战胜疾病的信心。在患者上机治疗结束后，医护人员应该询问患者对治疗的效果和不良反应，对收到一定疗效的患者给予鼓励，对暂时没有明显疗效的患者应当给以解释，以增加患者的依从性，使患者配合今后的治疗。

1.3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通畅是实施有效无创通气的重要环节。患者应当经常翻身及体位变换，以防止压疮和加重肺部感染。在行呼吸机治疗时一般取坐位或半卧位，头稍后仰，使头、颈和肩尽量在同一水平，以保持呼吸道通畅。

1.4 观察指标

观察治疗前后患者动脉血气分析（PaO2、PaCO2和pH）和相关不良反应发生率，并调查患者及其家属对护理的满意度。

1.5 统计学方法

数据均采用SPSS 10.0进行统计学分析。实验结果均以均数±标准差表示，比较采用t检验，以P＜0.05为显著性水准。

2 结果

2.1 护理疗效

本组大部分患者经BiPAP呼吸机辅助治疗后，临床症状和体征较治疗前明显缓解。治疗结束时PaO2较治疗前明显升高（t=28.06，P＜0.01），PaCO2降低（t=11.98，P＜0.01），pH改善明显（t=10.07，P＜0.01）。见表1。

表1 BiPAP治疗前后血气分析结果比较（±s）

表1 BiPAP治疗前后血气分析结果比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

指标 例数 治疗前 首次治疗后 治疗结束时PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）pH 51 51 51 49.0±6.2 84.2±9.3 7.22±0.06 73.6±7.9*77.3±6.8*7.26±0.05 92.6±9.2*61.9±9.5*7.35±0.07*

2.2 不良反应

52例患者中因疗效不佳等原因改用有创呼吸机治疗者4例（7.69%），因经济等原因放弃治疗者2例（3.85%），胃肠胀气者4例（7.69%），发生面部皮损者3例（5.77%），未见误吸等严重并发症。患者及其家属非常满意共20例，满意共27例，总满意率为90.38%。

3 讨论

BiPAP呼吸机采用经口/鼻面罩的双水平无创正压通气方式，其工作模式相当于有创通气中的PSV+PEEP，可允许自主呼吸在两个压力水平上间断随意发生，提高人机配合程度，具有改善通气和气体交换、降低呼吸功消耗和消除呼吸肌疲劳等优点，目前已成为临床上治疗COPD合并呼吸衰竭的一线治疗方法。合理运用护理技术进行全面、多方位、严密周到的护理是无创呼吸机辅助治疗COPD合并呼吸衰竭患者治疗成功的重要保证，能减少患者住院的费用和住院的时间，可减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，同时可增加患者对护理的满意程度[5]。笔者的研究表明，积极有效的BiPAP呼吸机无创通气治疗能在早期（首次治疗后）即迅速缓解患者的缺氧的临床表现，并明显改善患者PaO2、PaCO2、和pH，较传统治疗有明显优势，在一个周期的治疗结束后患者的大部分临床症状均可得到有效治疗。

BiPAP呼吸机无创通气治疗能纠正高碳酸血症和低氧血症，改善机体的呼吸性酸中毒和缺氧状态[1]。本组研究表明在常规药物治疗的同时运用BiPAP呼吸机辅助治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者取得了较满意的疗效，患者PaO2较呼吸治疗前明显提高，PaCO2有较大程度下降，呼吸性酸中毒有所纠正，不良反应发生率低且罕见严重不良反应，与有创机械通气与比具有方便无创、护理容易、撤机简单等优点，同时也避免了与气管插管和气管切开相关的并发症如感染、出血等[6]。但应当值得注意的是，对于不满足无创通气适应证的患者，如重症患者、经无创通气治疗病情未缓解甚至加重者、呼吸道分泌物较多且自主排痰能力差者均应考虑放弃无创通气治疗而改用有创通气[7]。本组51例患者中有4例因BiPAP治疗效果不佳而改行有创通气治疗，并取得满意疗效，说明不可一味地、不分适宜的采用BiPAP治疗，必要时也应当采用有创呼吸机治疗。

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者多为老年患者，治疗依从性较差，特别是初性接受呼吸机治疗的患者，在进行呼吸机治疗时往往会产生恐惧、焦虑等不良心理反应，同时由于无创正压通气多用于意识清醒的患者，使人机抵抗现象较容易发生。BiPAP呼吸机的应用效果与患者的配合密切相关，因此做好患者的心理护理，提高患者治疗的依从性、配合度是呼吸治疗成功的关键。因此我院将心理护理贯穿到患者呼吸治疗的全过程中。笔者的研究表明良好的心理护理能够有效的提高患者对治疗过程及疗效的满意率，本组51例患者总体满意率为90.38%，较实验治疗前、治疗中和治疗后全程心理护理前有了明显提高。

另外，实施呼吸机操作的当班护士应当对呼吸机的状态进行检查。使用呼吸机前应当对呼吸机进行运转性能的检查，各管道是否连接正确，保证氧气瓶内氧气充足，无漏气，检查呼吸机配置是否完善，仪器状态是否良好，过滤片是否清洁等。选择适合患者脸型的鼻（面）罩，对张口呼吸患者不能选择鼻罩，痰量较多者不能选择面罩。鼻（面）罩固定带应当松紧适度，一般以在固定带下可插入1～2个手指头为宜，过松则易发生漏气、不能保证管道密闭，过紧则会压迫局部皮肤造成血循环障碍，导致局部皮肤红肿、破溃。指导患者闭紧口唇，用鼻呼吸，在吸氧状态上戴上面罩后再连接呼吸机，嘱患者有规律放松呼吸，适应后再调紧面罩。初次上机者，通气压力须从低水平开始，指导其深而慢有节律呼吸，适应后逐渐调整呼吸机参数，直到达到合适的治疗参数。另外，应当注意气道湿化，湿化器内蒸馏水量应当维持在有效范围内，湿化温度以低于体表温度2℃为最佳[8]，我院的经验是一般将呼吸机储水罐加热至33～35℃，湿化量为每小时蒸发20 mL左右，从而使吸入患者体内的气体温暖且湿润，切忌无水操作，可嘱患者规律进水。

治疗时应当注意随时监测患者的意识、咳嗽、排痰、口唇发绀等情况，定期记录患者的呼吸频率、节律、血压、心率、尿量等情况，及时发现各种异常和不良反应，向主管医师汇报并予以相应处理。必要时查动脉血所分析，最好采用专用的一次性动脉血所针，以避免误抽静脉血，导致结果不能正确反应患者目前状态影响医生调节后续治疗。教会患者采用腹式呼吸和缩唇呼吸，可配合呼吸操。达到训练呼吸机的目的，以避免脱机困难情况发生。指导患者用鼻呼吸，减少张口呼吸和吞咽动作，避免把气体吸人胃内，当出现严重腹胀时，可行胃肠减压或肛管排气，同时给予促胃肠动力药。当出现与面罩相关的面部皮损时，应当首先重新选择一大小合适的面罩，固定带采用“四点固定”或“三点固定”并松紧合适，每2小时可放松15 min，局部皮损可涂抹抗生素软膏。本组患者中出现胃肠胀气者4例、面部皮损者3例，均经胃肠减压、促胃肠动力药（如加斯清等）和涂抹抗生素软膏后缓解。

[1]牟江，邹胜智，胡毅，等.BiPAP无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼衰50例疗效观察[J].临床肺科杂志，2007，12（1）：29-30.

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