食管癌术后早期肠内营养的临床观察和护理

李丽萍

陕西省核工业二一五医院胸心肿瘤外科，陕西咸阳 712000

食管癌是常见的恶性肿瘤，我国是食管癌高发地区且死亡率居世界首位。手术治疗是食管癌最有效的治疗方法，但大多数患者术前存在吞咽困难，影响正常进食，因此常存在不同程度的营养不良[1]。营养不良导致患者住院次数增加，发生心力衰竭使死亡率增高，平均生存时间预计只有2.9年[2]。营养支持的方式有肠外营养（PN）和肠内营养（EN），随着对肠功能的再认识，尤其是肠道黏膜屏障、细菌移位及肠道是全身应激反应的一个中心器官等概念的确立，肠内营养受到了越来越多的重视[3]。本研究探讨食管癌患者术后早期应用EN支持的可行性、安全性，并与术后早期PN对EN患者一般指标、营养指标以及急性炎症反应指标的影响进行比较，为食管癌术后选择合适的营养支持方式提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年3月～2010年12月收治的确诊为食管癌并可行根治性切除的80例患者作为研究对象。纳入标准：中重度营养不良，术前体重下降20%以上；无严重并发症与代谢性疾病；手术方式均为经颈、右胸、腹三切口食管切除、胃食管颈部吻合术；患者同意。根据入院顺序，将患者随机分为治疗组和对照组各40例，其中治疗组男27例，女13例；年龄22～68岁，平均年龄（45.6±3.2）岁。对照组男25例，女15例；年龄23～70岁，平均年龄（46.2±3.9）岁。两组患者年龄、性别、术前体重指数、手术方式、手术时间、术中失血量等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 营养支持

所有患者在术后第1天开始营养支持，对照组术前置中心静脉导管，术后第1天起经中心静脉输入营养液，营养液采用脂肪乳剂、氨基酸、维生素、微量元素和葡萄糖注射液，并根据患者需要补充水、电解质和其他药物。静脉全营养液由专业人员在我院配置中心按严格操作规范配置并充入3 L袋，使用时通过静脉输液泵调节滴速，在18～24 h内输完。治疗组术中放置鼻空肠管或空肠造瘘管，营养液经加温控制在37～40℃，根据患者实际耐受情况，对营养液输注速率进行调控，术后第2天给予500 mL，速度从20 mL/h开始；术后第3天给予500～1 000 mL，输注速度控制在40～60 mL/h；术后第4天给予1 000～1 500 mL，达到全量，输注速率为80～100 mL/h，全量使用2 d。

1.3 观察指标

1.3.1 一般指标 体重（WT）和理想体重的百分比（IBW百分比）：根据身高和年龄查得理想体重并计算IBW百分比；皮褶厚度（TSF）和上臂围长（MAMC）；握力：用握力计测左手握力3次，取最大值；CHI测定：患者留24 h尿液，用苦味酸法测定其浓度并计算24 h尿肌酐排泄量的百分比（CHI）；尿氮：采用脲酶-NADH偶联法检测。

1.3.2 炎症指标 在治疗前后抽取血样测定血清C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。CRP由我院检验科用免疫比浊法测定，IL-6、TNF-α由检验科采用双抗体夹心ELISA法测定，试剂盒由深圳晶美生物制剂有限公司提供，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法

所有统计资料均在SPSS 19.0统计分析软件包上进行，计量资料数据以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般指标比较

经过观察，所有患者均完成研究，无死亡与严重并发症患者，两组WT、IBW百分比、MAMC、握力等值比较无明显差异（P＞0.05）。而治疗组TSF、CHI、尿氮等值都明显高于对照组（P＜0.05），说明其营养状况更好。见表1。

表1 两组营养支持后身体各指标比较（±s）

表1 两组营养支持后身体各指标比较（±s）

组别 WT（kg） IBM百分比（%） TSF（mm） MAMC（cm） CHI（%） 尿氮（g/d） 握力（kg）治疗组（n=40）对照组（n=40）t值P值52.85±10.26 53.00±10.52 0.362＞0.05 83.96±12.32 84.00±12.85 0.521＞0.05 8.13±1.32 7.32±1.32 2.963＜0.05 22.85±2.00 22.96±2.14 0.562＞0.05 82.70±10.52 78.95±16.25 3.555＜0.05 11.95±4.42 7.82±3.11 6.285＜0.05 23.63±5.21 20.36±4.58 1.002＞0.05

2.2 两组急性炎症指标比较

手术前两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均较术前明显上升，同时治疗组的上升幅度明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组营养支持后各炎症指标的对比（±s）

表2 两组营养支持后各炎症指标的对比（±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 时间 CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）对照组（n=40）治疗前治疗后t值P值治疗组（n=40）治疗前治疗后t值P值6.45±2.10 52.36±15.21 24.251＜0.05 6.44±2.63 69.25±12.36*38.262＜0.05 17.25±3.26 47.25±3.26 15.256＜0.05 17.60±3.85 74.25±16.25*42.987＜0.05 18.42±3.11 77.25±18.25 32.211＜0.05 19.08±3.85 88.69±16.14*50.685＜0.05

3 讨论

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，食管癌的治疗包括手术、放疗、化疗等多学科综合治疗。而食管癌患者普遍存在营养不良。其原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得食管癌患者生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害妨碍重症患者进食；特别是许多患者在入院时多忽视了营养状态的评估，导致术后营养状况更差[4]。因此，临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。而食管癌手术范围广、创伤大，对心肺功能影响明显，机体应激反应强烈，由此引起的高分解代谢不仅加重了营养不良，还可引起患者机体免疫功能抑制和急性炎症损伤，严重影响患者术后的恢复，增加并发症发生率和死亡率[5]。

合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。与PN比较，EN具有以下优点：EN有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，促进肠黏膜细胞的增生、修复，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生；EN刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率[6]。有研究显示，给存在营养不良的患者应用EN支持，能明显减少放、化疗引起的体重下降，提高治疗成功率[7]。本文结果显示，经过观察，所有患者均完成研究，无死亡与严重并发症患者，两组WT、IBW百分比、MAMC、握力等值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而治疗组TSF、CHI、尿氮等值都明显高于对照组（P＜0.05），说明其营养状况更好。

同时，食管癌手术可引起患者机体免疫功能抑制，还能造成急性炎症损伤。众多研究证实，创伤患者并发器官衰竭的发生率与血清CRP水平相关[8]。IL-6是活化的单核细胞、巨噬细胞和T细胞等分泌的一种细胞因子，参与应激和感染时的炎症反应，IL-6还可刺激肝细胞分泌CRP，IL-6较CRP能更准确反映炎症反应的程度[9-11]。TNF-α具有广泛的生物学功能，是感染、炎症及免疫应答体系中的一种重要介质，它可直接作用于血管内皮细胞，影响其通透性，也可引起损伤局部的多形核自细胞聚集和激活释放炎症介质[12-13]。本文结果显示，手术前两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均较术前明显上升，同时治疗组的上升幅度明显高于对照组（P＜0.05）。

总之，相对于PN，食管癌术后早期EN更能有效改善患者的营养状况，减轻炎症反应，值得推广应用。

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