基于古代文献的糖尿病肾病方药研究

张 蕾 刘旭生

广东省中医院肾内科，广东广州 510120

糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的主要原因。2010年我国中华医学会糖尿病学分会流行病学调查显示[1]，目前我国糖尿病人数已达9 240万人，而糖尿病伴有慢性肾脏病变的不同人群患病率为25%～60%。若如此庞大的人群进展至终末期肾脏病，将给社会和家庭带来沉重负担。多年临床经验表明，中医药在延缓糖尿病肾病进展方面具有肯定疗效。然而，中医学中并无“糖尿病肾病”病名。本课题组通过前期文献及专家咨询研究，确定糖尿病肾病属于中医“肾消”、“消肾”、“下消”范畴，并以此为检索词，以《中华医典》第四版光盘版为检索工具，对古籍文献中有关糖尿病肾病的治疗方药进行提取和归纳总结，现将结果总结报道如下：

1 检索结果概况

共检索到“肾消”相关条文191条，“下消”相关条文336条，“消肾”相关条文190条。通过条文归类及信息提取，共提取中药方剂87首。其中，六味地黄丸和加减肾气丸被古籍记载引用频次最高，分别被46部和39部古籍记载。而白茯苓丸和加味四物汤紧随其后，分别被18部和12部古籍所记载。被5～10部古籍记载的方剂有16首，4部古籍记载的方剂有7首，3部古籍记载的有14首，2部古籍记载的有23首，1部古籍记载的有23首，见表1。

87首中药方剂记载书籍年限起于唐朝止于民国，明朝记载治疗糖尿病肾病的古代方剂最多，共58首。其后由多到少依次排列为清朝、宋朝、金元、民国和唐朝。有些方剂被多个朝代古籍传载引用，如六味地黄丸和加减肾气丸均被金元、明、清、民国古籍记载，白茯苓丸被宋、明、清、民国古籍记载，人参散被宋、金元、明、清古籍记载。见表2。

2 讨论

中医学是一门实践医学。如何能更好地发挥中医药治疗优势，传承医家经验，汲取各家精华十分重要。而古代文献则是古代医家经验之荟萃。据现代文献报道，在治疗糖尿病肾病的87首古代方剂中仅六味地黄丸[2-4]、加减肾气丸[5-6]等是临床上常用方剂，大部分方剂均未有临床应用报道。由此可见，古籍梳理十分重要，然而，如何让梳理出的结果更好的指导临床应用更加重要。本课题组根据87首方剂的古籍条文描述，对这些古代方剂的应用特点进行分析，以期能更好应用于临床。经总结，主要有辨证论治和辨病论治两大特点。

2.1 辨证论治

糖尿病肾病的基本病机特点是“本虚标实”。然火烁真阴，津液燥竭为其根本。纵观古籍文献记载，认为糖尿病肾病属胃肠之燥热传入肾中，致肾之真阴耗竭，心火亢盛，治以滋阴养血，燥热自除。如《明医指掌》中提到“善治者，补肾水真阴之虚，泻心火燔灼之势，除肠胃燥热之甚，济心中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则渴证自已矣”。《素问病机气宜保命集》中提到“肾消者。病在下焦。初发为膏淋。下如膏油之状。至病成而面色黧黑。形瘦而耳焦。小便浊而有脂。治法宜养血。以肃清分其清浊而自愈也”。因此，古代医家采用六味地黄丸、加减肾气丸、加减四物汤滋阴养血治疗糖尿病肾病。

表1 糖尿病肾病古代方剂古籍记载概况

表2 糖尿病肾病古代方剂各朝代记载概况

然而由于糖尿病肾病病情复杂多样，只一味滋阴养血，恐难以周全。因此，《景岳全书》又指出，“若兼热病而有火者，宜补而兼清，以加减一阴煎，或补阴丸、大补阴丸，或六味地黄丸加黄柏、知母之类主之，若下消而兼涩者，宜补宜利，以六味地黄丸之类主之。若下焦淋浊而全无火者，乃气不摄精而然，但宜壮水养气，以左归饮、大补元煎之类主之。若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼滑者，当以固肾补阴为主，宜秘元煎、固阴煎及苓术菟丝丸之类主之”。《类证治裁》亦提出“下消渴饮，溺如膏油者，治宜摄固，元菟丸、秘元煎。肾消虚涩者，通摄兼施，双补丸。无火而滑，小溲无度者，益阳固阴，鹿茸丸”。

《灵枢·五变》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。因此，补益五脏在糖尿病肾病治疗中亦不可忽略。古籍文献描述中，有脾肾双补之归脾汤，如《罗氏会约医镜》“肾消，小便甜者为重，是生气泄，脾气下陷于肾中，为土克水也，治宜脾肾两补，或中时用归脾汤加升麻，早夜服六味、八味之类”。有补益心肾之苁蓉丸，如《古今医统大全》“苁蓉丸，止消渴，补心肾”。有同补肺肾之地黄汤合生脉散，如《济阳纲目》“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，勿专执本经而治也”。《奉时旨要》“下消而兼补肺者，滋土源以生水也”；“治下消，宜用地黄汤合生脉散以滋肾而补肺”。

以上均是根据辨证确定治则选择用药，为现代临床辨证论治治疗糖尿病肾病提供依据。

2.2 辨病论治

辨病论治又分根据临床表现选择用药和根据临床疾病发展阶段选择用药两种。

古籍文献中对糖尿病肾病患者临床表现的描述主要集中在心烦口干、饮水无度、小便频数、白浊如膏、腰膝疼痛、形体瘦弱等方面。因此，选用方药就有以饮水无度，小便数为适应症。如《三因极一病证方论》“古瓦汤，治消肾消中，饮水无度，小便频数”。《集验方》“治肾消渴，小便数，宣补丸方”。《奇效良方》“人参散 治消肾善饮，而食后数小便溺者”。以小便白浊如膏为适应症，如《普济方》“菟丝子散（出圣惠方）治消肾小便多白浊”。《古今医鉴》“人参茯苓散，治肾消善饮而食，小便频数，白浊如膏”。《明医指掌》“肾消小便白如膏，清心莲子饮”。《素问病机气宜保命集》“茴香散，治肾消病下焦。初证小便如膏油”。以小便白浊兼心烦口渴为适应证，如《普济方》“天雄散（出圣惠方）治消肾，小便滑数白浊，心神烦躁”；“铁粉丸（出圣惠方）治消肾。心肺热极、羸瘦乏力、口干心烦、小便如脂”。以小便数、腰疼痛为适应证，如《太平圣惠方》“治消肾，即两腿渐细，腰脚无力，白茯苓丸方”。《医门法律》“肾沥散，治肾消，肾气虚损发渴，小便数，腰疼痛”。

根据疾病发展阶段用药的古代文献描述较少，仅《杂病广要》“肾消初起，清心莲子饮，久而六味地黄丸”，《证治汇补》“下消初起，生地饮子，久则小八味丸”。此为现代中医分阶段治疗糖尿病肾病的雏形，为指导后世医家用药提供依据。

此外，也有些方剂，无任何应用指引，仅是提及基本方剂组成，往往影响了其在临床应用，如《脉因证治》的胡粉散、《医方集宜》的茯菟丸、《杂病源流犀烛》的补肾地黄丸。

综上所述，糖尿病肾病的古代方剂种类繁多，但大部分方剂未能在现代临床推广应用。本研究通过对古籍中方剂应用特点进行总结，认为古籍方药应用指导原则初步可分为辨证论治和辨病论治。但是，亦有不少古籍方剂条文未对方剂的治则和适应证做任何描述，因此，如何指导古籍方剂更好地在临床应用仍值得探究。

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