等离子双极宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床价值研究

吴汝芳

武汉市中心医院妇产科，湖北武汉 430014

子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤之一，目前的发病率为 20%～40%，多见于30～50岁的妇女[1]，但随着社会的不断发展，其发病年龄日趋年轻化。子宫肌瘤容易引起严重贫血、不孕，严重的甚至发生恶变，危及生命。本文笔者研究等离子双极宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2005年1月～2009年12月本院收治的行宫腔镜电切术治疗的子宫黏膜下肌瘤患者172例，均经阴道彩超和宫腔镜检查确诊。其中月经过多者147例，月经正常者25例；合并痛经者50例，合并贫血者126例；肌瘤直径＜20 mm者37例，20～39 mm者117例，40～50 mm者18例。根据荷兰（Haarlem）国际宫腔镜培训中心的分类，将子宫黏膜下肌瘤分为3种类型：①0型：有蒂的子宫黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；②Ⅰ型：无蒂的子宫黏膜下肌瘤，50%以上的瘤体突出于宫腔；③Ⅱ型：无蒂，50%以上的瘤体生长在子宫肌层内。将172例患者随机分为观察组和对照组各86例，对照组行单极宫腔镜电切术，观察组行等离子双极宫腔镜电切术。对照组86例患者均已婚，年龄24～56岁，平均（44.25±7.56）岁，身高（163.75±4.96）cm，体重（56.98±5.76）kg，病程3～26个月，平均（16.32±8.97）个月；其中0型肌瘤51例，Ⅰ型18例，Ⅱ型17例，均为单发。观察组86例患者均已婚，年龄22～54岁，平均（42.69±8.73）岁，身高（162.95±5.21）cm，体重（59.85±5.76）kg，病程3～26个月，平均（15.89±9.62）个月；其中0型肌瘤54例，Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，均为单发。两组患者年龄、身高、体重、病程及肌瘤类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究所需宫腔镜全部设备及零件均采用日本进口奥林巴斯宫腔镜。两组患者均采用静脉复合麻醉。术前向患者及家属交待病情及签署手术同意书，清洁阴道环境，阴道出血时间较长者予以预防性抗感染治疗。手术时间选择在月经干净后3～7 d，对于月经延长伴淋漓不净者可选择在月经第8～15天进行手术。术前禁食灌肠，手术前晚用“8”号导尿管插入宫腔以扩张宫颈管或阴道后穹隆放置米索前列醇片200μg使子宫颈软化。对照组行单极宫腔镜电切术，选用5%甘露醇作为膨宫液。观察组行等离子双极宫腔镜电切术，选用生理盐水作为膨宫液。取膀胱截石位，0型肌瘤，体积小者用环形电极切断瘤蒂后将瘤体挟出；Ⅰ型肌瘤，从根部以环状电极电切数刀，再用卵圆钳钳夹并旋转，逐步剥出肌瘤；Ⅱ型肌瘤均在B超监护下操作，先用环形电极沿肌瘤底部的被膜逐步切开，并钝性剥离肌层，当肌瘤大部分游离时，用抓钳拧转肌瘤并取出。术后均常规预防性抗感染治疗和止血药物治疗。

1.3 观察指标

所有患者均于术前、术后即刻检测外周静脉血Na+、Cl-、K+、Glu的浓度，记录手术时间（手术时间以电切镜进入宫腔开始电切为起始，以电切结束宫腔镜退出宫腔为结束[3]）、灌流液吸收量（灌流液吸收量=灌流液总入量-出水管流出灌流液量-收集桶内灌流液量[4]）、术中出血量[术中出血量=灌流液中红细胞计数（个/mL）×灌流液排出量/术前患者外周血红细胞计数（个/mL）]及术后住院时间等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学处理。统计数据用均数±标准差表示，组内比较行配对t检验，组间比较作独立t检验，不同肌瘤类型对各观察指标的影响作方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后电解质及血糖变化比较

对照组手术后Na+、Cl-、K+浓度明显降低，Glu浓度则明显升高。而观察组手术后Na+、Cl-、K+、Glu浓度的改变较手术前差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术前后电解质及血糖变化比较（±s，mmol/L）

表1 两组手术前后电解质及血糖变化比较（±s，mmol/L）

注：与对照组比较，t=2.906，*P＜0.05；t=3.672，△P＜0.05；t=5.425，▲P＜0.05

组别 例数 时间 Na+ Cl- K+ Glu观察组86对照组86手术前手术后手术前手术后138.41±5.46 138.21±5.29*139.42±2.96 133.42±5.14 106.43±4.96 106.02±4.80△106.06±3.39 100.20±5.26 3.71±0.36 3.72±0.42 3.76±0.49 3.43±0.31 5.38±0.97 5.26±0.98▲5.65±0.73 6.96±0.91

2.2 两组手术时间、灌流液吸收量、术中失血量及术后住院时间比较

两组患者的手术时间及术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组灌流液吸收量及术中失血量较对照组明显减少（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、灌流液吸收量、术中失血量及术后住院时间比较（±s）

表2 两组手术时间、灌流液吸收量、术中失血量及术后住院时间比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）灌流液吸收量（mL）术中失血量（mL）观察组对照组t值P值86 86 39.43±7.62 34.59±6.54 6.369 0.528 326.71±143.18 542.95±136.58 2.196 0.004 49.76±6.98 56.41±9.86 3.458 0.002

2 .3两组不同肌瘤类型患者的手术时间、灌流液吸收量、术中出血量及电解质、血糖比较

表3 两组不同肌瘤类型患者的手术时间、灌流液吸收量、术中出血量及电解质、血糖比较（±s）

表3 两组不同肌瘤类型患者的手术时间、灌流液吸收量、术中出血量及电解质、血糖比较（±s）

注：与0型和Ⅰ型比较，*P＜0.05

组别 肌瘤类型 例数 手术时间（min） 灌流液吸收量（mL）术中出血量（mL）Na+（mmol/L）Cl-（mmol/L）K+（mmol/L）Glu（mmol/L）观察组对照组0型Ⅰ型Ⅱ型0型Ⅰ型Ⅱ型54 17 15 51 18 17 19.17±3.36 35.00±4.21 66.81±9.93*17.00±3.74 30.14±5.38 47.00±5.76*165.00±68.41 330.00±120.36 670.00±324.16*286.67±79.41 542.50±202.76 911.67±212.55*20.97±4.62 34.98±3.65 126.09±6.07*27.36±5.39 39.14±5.38 132.57±7.34*0.83±0.41 1.23±0.36 0.90±0.21 2.38±2.21 4.86±0.42 9.55±1.39*0.96±0.77 0.98±0.54 1.97±1.03 2.97±1.63 4.65±2.23 8.58±1.63*0.08±0.02 0.21±0.07 0.12±0.06 0.20±0.11 0.45±0.21 0.59±0.31*0.23±0.02 0.27±0.11 0.23±0.02 0.62±0.29 1.28±0.75 2.24±0.42*

对照组子宫肌瘤类型对患者的手术时间、灌流液吸收量、术中出血量及电解质、血糖的影响较大，Ⅱ型肌瘤患者手术时间、灌流液吸收量、术中出血量、Na+、Cl-、Glu浓度均高于0型及Ⅰ型肌瘤患者，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；0型及Ⅰ型肌瘤患者上述各指标差异不明显。观察组Ⅱ型肌瘤患者手术时间、灌流液吸收量、术中出血量均高于0型及Ⅰ型肌瘤患者，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；0型及Ⅰ型肌瘤患者上述各指标差异不明显；且3种肌瘤类型间Na+、Cl-、K+、Glu浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

单极宫腔镜电切术使用甘露醇作为灌流液，不能有效维持血浆渗透压，本研究对照组结果显示，用甘露醇作为灌流液，可引起血Na+、Cl-、K+、Glu浓度明显改变，且Ⅱ型肌瘤患者Na+、Cl-、K+、Glu变化量较0型及Ⅰ型肌瘤患者明显（P＜0.05）。等离子双极宫腔镜电切术使用生理盐水作为灌流液，可防止低钠血症即TURP的发生[5]。本研究观察组结果显示，用生理盐水作为灌流液，手术前后Na+、Cl-、K+、Glu浓度虽有轻微变化，但差异无统计学意义（P＞0.05），且各变化量与肌瘤类型无关。因此笔者认为生理盐水作为膨宫液较甘露醇在维持电解质平衡及血糖稳定方面具有优越性。

通过本文的临床结果及结合相关文献[9-10]，笔者认为，手术前必须做好宫颈软化准备，术中B超监视，清楚显示子宫的方向、宫壁厚度及肌瘤与肌层的关系，术者应严格把握切割深度，有效防止子宫穿孔的发生。正确判断肌瘤的肌壁深度，电切时力求切除部位平整，尽量缩短手术时间，最好不超过60 min。如一次不能完全切除的，可分次切除，不要勉强，以免造成子宫穿孔。对于残余肌瘤可行电热损伤处理，即用滚球电极多次熨烫使肌瘤血供中断，肌瘤组织凝固，以防止其日后发展。术中常规心电监护，及时发现心率、血压、血氧饱和度的变化。对于低钠血症患者的纠正治疗，不要急于使血钠浓度快速恢复到正常水平，笔者认为补钠量至能够维持血浆渗透压浓度在130～135 mmol/L即可。本文观察组中有1例发生稀释性低钠血症，经吸氧、利尿、纠正电解质紊乱等治疗后好转，考虑与肌瘤切除后宫腔内手术创面较大，膨宫液吸收过快过多有关。

综上所述，等离子双极宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤不会引起血电解质及血糖的明显变化，术中出血量相对较少，肌瘤类型对灌流液吸收量、手术时间、术中出血量影响较大，Ⅱ型肌瘤的灌流液吸收量、手术时间、术中出血量明显较0型及Ⅰ型增多。

[1]汪清，陈敏，郑瑞莲，等.宫腔镜双极电切除子宫黏膜下肌瘤300例临床分析[J].中国微创外科杂志，2007，7（9）：56.

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