重型继发脑室出血脑室灌流治疗58例疗效分析

崔元良 李通 曲民强

(河南省唐河县人民医院神内三病区 河南南阳 473400)

脑出血是临床急症,致死率和致残率高,尤其重型继发脑室出血死亡率和致残率更高,预后极差,严重威胁人类健康,给社会及家庭带来很大负担。及时、有效清除血肿是挽救患者生命,降低并发症,减少后遗症,是提高患者预后生活质量的关键。我院自2007年10月至2011年11月开展脑室灌流治疗重型继发脑室出血,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例患者,男36例,女32例,年龄34～72岁,平均57岁;有高血压病史21例,糖尿病史10例。原发出血部位:基底节46例,丘脑7例,脑叶2例子,中线结构移位者15例,所有病例均经头颅CT证实;出血量多按田氏公式计算,最大约110mL,最小40mL(40～60mL45例、60～80mL9例、＞80mL4例),平均68.5mL。58例均有意识障碍,按格拉斯哥昏迷评分(GCS):3分6例,4～6分28例,6～8分18例,9～11分6例。手术至发病时间:4h以内16例,4～12h34例,12～24h8例,平均7.6h。

1.2 方法

所有病例内科常规治疗的同时,均急诊局麻下行原发血肿对侧侧脑室穿刺引流术联合原发颅内血肿微创穿刺血肿清除术治疗,术后用生理盐水缓慢冲洗(根据出血时间及血肿液化情况冲洗20～40mL),尽量使两管相通,之后血肿腔和侧脑室分别注入生理盐水5mL加国产尿激酶2～4万U,夹闭引流管1～2h后开放持续引流,引流管抬高7～15cm。常规组,术后每8小时引流管内注入生理盐水5mL+国产尿激酶2～4万单位,夹闭1～2h候持续开放引流。灌流组术后1～2d常规生理盐水冲管,两管相通后额角引流管接250mL生理盐水(28～32℃)输液装置,以30～40滴速度灌注,血肿侧引流管滴液速度要和灌注速度相同(要用一次性注射液精确测量),灌注过程要严密观察,入、出不平衡和堵管情况,立即停止灌注,少量生理盐水冲管疏通后继续灌流,一般1h左右流出液变淡或清,停止灌流,血肿腔和侧脑室注入生理盐水5mL加国产尿激酶2～4万U,夹闭引流管1～2h后开放持续引流,引流管继续抬高7～15cm,根据情况每日1～2次。灌流2～3次或引流液颜色发生异常,复查头颅CT,血肿清除80%以上且除外再发出血,继续注入尿激酶引流2～3d脑脊液黄变或清亮,夹闭引流管24h病情无明显变化,拔除引流管,拔管后1周内腰穿脑脊液置换2～3次。对脑室血肿平均清除时间(天)、再出血例数、脑室扩大例数、术后3～6个月ADL能力评定等因素分析。

2 结果

常规组死亡5(17.2%)例,灌流组死亡4(13.7%)例,灌流组2例分别于手术当天及第2天再发大量出血迅速死亡;10例合并中枢性高烧,应激性胃溃疡,给与物理降温,制酸保护胃黏膜,其中2例救治无效进行性病情加重死亡,8例上消化道出血迅速好转体温下降,病情逐渐平稳;18例合并吸入性肺炎,经验性或根据药敏试验选用广谱抗生素,定时雾化吸入,强化翻身拍背吸痰等护理措施,后病情得到控制。常规组3例再发出血,2例死亡,其余病例治疗过程15例合并中枢性高烧,9例应激性胃溃疡,20例合并吸入性肺炎,15例合并水电解质紊乱,其中3例严重并发症死亡。对脑室血肿平均清除时间(天)、再出血例数、脑室扩大例数、术后3～6个月ADL能力评定情况,见表1。表中数据用SPSS 13.0软件分析,计量资料行t检验,对计数资料行χ2检验,P＜0.05差异有统计学意义。

3 讨论

继发性脑室出血是临床上常见急症,其死亡率、致残率极高。重度继发脑室出血的高死亡率及发病后短期内死亡,与发病时大量血液进入脑室,形成铸型血肿阻塞脑脊液循环通道引起颅内压增高,使病人症状迅速恶化,出现脑疝导致死亡有关[1]。脑室外引流可建立脑脊液循环旁路,迅速有效地解除梗阻,降低颅内压,保护脑干功能,清除脑室内出血[2]。因此及时、有效的清除血肿,降低颅压是减少脑干等继发损伤,挽救患者生命、减少并发症及致残率的唯一办法。一般原发血肿及脑室积血位置深,血肿外有较多正常脑组织和错综复杂分布血管,外科开颅血肿清除难度大、创伤重、效果差,对存活率及预后无明显改观,且技术条件要求高,花费昂贵;微创穿刺血肿清除术联合侧脑室穿刺引流术治疗继发脑室出血,取得了较满意疗效,但面临再出血、引流管留置时间长、颅内感染、迟发交通性脑积水及远期生活质量不高等问题。生理盐水脑室灌流有以下几方面有点:稀释血肿,配合注入尿激酶促使血肿融化,加快血肿清除;稀释出血后脑室内5羟色氨、儿茶酚胺等血管活性物质,促其排出,减少其对脑组织的进一步损伤;尽快清除脑室系统积血,减少炎症细胞刺激因子IL-6分泌,减轻炎症反应[3];促进脑脊液循环重新建立,避免脑室积血阻塞形成脑积水;直接降低脑部温度(温度不宜过低,30～32℃为宜,避免出现肌紧张、甚至抽搐),有脑保护,提高抗损伤能力,收缩血管,防止再出血作用。

表1 脑室灌流对继发重型脑室出血微创血肿清除联合脑室外引流术治疗临床效果影响(±s)

表1 脑室灌流对继发重型脑室出血微创血肿清除联合脑室外引流术治疗临床效果影响(±s)

组别 例数 再发出血 死亡 血肿清除时间(d) 脑室扩大 术后改良Barthel指数(分)灌流组常规组29 29 23 45 6±3 10±3 28 75±25 55±35 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

对58例继发重型脑室出血病人随即分为2组,均行侧脑室穿刺引流术联合原发颅内血肿微创穿刺血肿清除术治疗。术后脑室灌流治疗组,及时、有效的清除了血肿,缩短了留管时间及住院周期,减少了迟发性交通性脑积水等并发症,提高了3～6个月ADL能力,常规引流组相对清除血肿时间长,脑室扩大例数多,3～6个月ADL能力低,2组差异有统计学意义(P＜0.05)。灌流组不增加再发出血、死亡率,2组差异不大,无统计学意义,可能跟样本量小有关。综上所述,继发重型脑室出血应用原发血肿对侧侧脑室穿刺引流术联合微创穿刺血肿清除术、引流管相通后间断生理盐水脑室灌流冲洗治疗,配合尿激酶注入,可明显缩短血肿清除时间,显著减少并发症、降低致残率,提高长期生存质量及缩短住院周期,优于单纯常规引流术治疗,是抢救重型继发性脑室出血患者的一种有效办法,适合基层医院推广应用。

[1] 林瑞生,李榕,王荆夫,等.182例重度脑室出血不同方法脑室外引流疗效分析［J］.中国临床医生,2008,36(11):49～50.

[2] 韩冬梅,冯桂玲.密闭引流管在脑室外引流术中的应用［J］.山东医药,2010,50(2):112.

[3] 袁州,张一凡.脑出血破入脑室患者血清IL-1b、IL-6动态变化及与脑循环动力学指标的关系［J］.中国实用神经疾病杂志,2011,14(5):5～7.