重度创伤患者的骨折愈合及手术治疗时机选择分析

刘晓川

(宁乡县人民医院 长沙 410600)

社会经济的发展,尤其是现代交通工具的日益增多以及老百姓出行率的日益增长,以交通事故为代表的意外伤害事件近年来呈现上升态势,这直接导致重度创伤患者的持续增长[1]。我国正处于快速工业化的中期,全国每年因交通事故导致的重度创伤数量居高不下,因交通事故致残的数量也十分庞大。医学上将严重创伤定义为一种致伤因素的作用下多部位或多系统器官的受伤,且出现严重伤或致残,以ISS≥16分视为严重受伤[2]。骨折是严重创伤造成的最为直接,也是最常见的后果,但目前学界在如何治疗和什么时机治疗重度创伤的骨折目前还存在意见不统一的争论[3]。本文笔者结合所在医院的便利条件对重度创伤患者的骨折治疗方式及最佳治疗时间进行的分析探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照简明损伤定级标准评估伤情,以ISS≥16或AIS≥3作为遴选病例标准,回顾性分析2009年2月至2010年6月我院骨科收治的重度创伤骨折的病例112例,骨折形式为四肢骨折,年龄16～60岁。依据手术时期不同分为A、B、C组。A组行急诊手术38例,男23例,女15例,平均年龄33.2岁;B组7d～14d后手术21例,男15例,女6例,平均年龄31.6岁;C组14d～60d后手术53例,男34例,19例,平均年龄36.4岁。3组年龄、性别等无明显差异,不具统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

A组为开放式骨折,一般多在脑外、胸外等部位,行急诊骨折手术治疗。其中股骨下段骨折13例,行髓内针和AO钢板固定;胫腓骨骨折18例,行AO钢板固定;3例尺桡骨骨折和2例肱骨中段骨折均行普通钢板固定;2例髌骨骨折行合金钢板固定。解剖复位35例;B组行简单手法复位石膏固定。急诊清除颅内血肿,对胸腹腔大出血手术止血。伤后7d～14d生命趋于平稳后再行骨科手术。复位13例;C组为ISS≥20,伤情程度属极为严重,行骨折切开复位,伤后14～60d再行骨科手术。手术耗时1～3h,48例解剖复位。无死亡病例。

表1 ABC3组治疗结果比较情况

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行多因素分析。以P＜0.05视为差异有统计学意义

2 结果

以手术时期作为区别依据的ABC3组治疗结果比较情况,见表1。

由表1可以看出,A组与B组对比无显著差异,不具统计学意义(P＞0.05),但C组与A组、B组对比差异明显,具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 手术时机选择的关键意义

前面提到过,现代交通工具增多以及大量高层建筑的涌现,导致创伤的发病率也相应的增加,这也是造成严重骨折的患者增多,由于严重创伤危机患者的生命,因此,提高以骨折治疗为代表的创伤抢救水平对创伤医学中的一个重要课题。Gao[4]认为创伤后诊断处理是否及时往往比伤情本身更影响生存率。本文研究亦发现,早期手术治疗对促进骨折复位有着重要的联系。因为早期新鲜骨折,复位及固定容易,解剖复位率高,手术用时短,且可避免长时间肢体外固定,便于早期功能锻炼,促进全身恢复。本文表1也可以看出,前14d(A组和B组)行切开复位者解剖复位率达92.3%和87.6%,肢体功能趋于正常接近90%,而拖延至60d后手术(C组)治愈率仅为61.8%,因为主要手术过晚大量骨痴形成,给手术带来困难,不利于关节功能恢复。通过表1及临床对重度创伤患者抢救无效原因的分析推断,早期手术治疗对治疗重度创伤患者的骨折具有明显的优越性。此外,早期手术治疗骨折还可减少呼吸管窘迫综合症,脂肪栓塞等并发症。因而是非常必要的。

3.2 骨折手术方式选择

开放性骨折或骨折损伤血管及周围神经引起休克和瘫痪者原则上应与脑、胸、腹外科手术同步进行,在一次麻醉下完成手术。一方面严格清创、预防感冒;另一方面有效止血,探查血管损伤情况,这是整体治疗所必须的。同时做骨折内固定,术式选择应简单有效,尽量减少手术创伤,缩短手术时间。对手术创伤较大,出血多的骨折(股骨粗隆间及踝上粉碎骨折),不必勉强复位内固定,避免引起休克而加速死亡。可仅行清创及外固定,留待后期手术。闭合性骨折(如C组)如果不合并筋膜间隔综合征、血管损伤、不能复位的大关节脱位等,不主张一定在24h内手术[5]。因为伤员到急诊室时常处于严重休克,甚至呼吸循环衰竭状态,生命垂危。多次搬动拉伤伤员势必加重病情,增加抢救难度。尤其较复杂的骨折,手术时间长,创伤大,出血多,对已脆弱的微循环不利。可直接危及生命,此类患者在救治头胸腹外伤的同时应施以有效的制动,待病情稳定后仍应及早施行内固定。

从世界范围内对重度创伤抢救水平现状来看,“手术黄金1h”是救治诸如骨折等重度创伤的关键时刻[6]。本文研究的早期治疗骨折以及急诊治疗骨折方式在治愈骨折上的显著优势也证实了这一点。而要充分利用好“手术黄金1h”,必须对从医护人员、急救车司机、患者及患者家属到社会公众进行重度创伤黄金抢救时间方面的培训和知识宣教,只有这才能最终降低严重创伤骨折的致残率,提高骨折的治愈率。

[1] 吴启月.重度创伤患者的骨折愈合及手术治疗时机选择[J].临床医学,2010(8):121～123.

[2] Cornwell EE,Chang DC,Phillips J,et al.Enhanced trauma program commitment at a level I trauma center:effect on the process and outcome of care[J].Arch Surg,2006,138:838～843.

[3] 沈岳,蒋妖光.实用创伤救治[M].北京:人民军医出版社,2005:62.

[4] Gao JM.A clinical analysis of 94 cases with fatal trauma[J].Chin J Traumatol,2003,20(50):53～54.

[5] Changming C.Patients with severe traumatic fracture healing and surgery timing selection[J].China Foreign Medical Treatment,2010:167～169.

[6] 彭朝林.重度创伤患者的急救措施浅析[J].护理实践与研究,2011(8):51～53.