慢加急性肝衰竭患者HBV-DNA变化模式与其预后的关系

张鹤 杨玲 曾文铤 梁建新 谢栩硕

(广州医学院第一附属医院感染内科 广州 510120)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)是我国肝衰竭中最常见类型,其中HBV感染引起ACLF占肝衰竭总数的82.80%[1]。本研究旨在探讨发病前、治疗初期HBV-DNA及其变化对慢加急性肝功能衰竭预后的影响,从而为早期预测ACLF患者的预后提供线索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以我科2006年6月至2011年6月收治的53例乙肝相关性慢加急性肝衰竭患者为研究对象,排除资料不全病例。诊断符合2006年《肝衰竭诊疗指南》中慢加急性肝功能衰竭的诊断标准[2]。入组患者发病前3个月内HBV-DNA值作为发病前指标。入院1周内HBV-DNA值为治疗初期指标。

1.2 研究方法

将53例ACLF患者根据治疗结果分为存活组(21例)与死亡组(32例),2组患者均曾给予常规护肝、利胆、促肝细胞生长及核苷类抗病毒药物抗病毒治疗。回顾性分析2组患者发病前、治疗初期HBV-DNA及其变化。

1.3 数据分析

采用SPSS统计学分析软件,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,定义P<0.05有统计学意义。

表1 治疗初期肝功能情况±s)

表1 治疗初期肝功能情况±s)

项目 存活组 死亡组 t值 P值ALT(U/L) 637.5±569.2 597.5±593.3 1.91 ＞0.05 AST(U/L) 617.2±454.3 656.4±407.9 1.23 ＞0.05 ALB(g/L) 32.1±6.2 31.5±5.9 0.08 ＞0.05 TBILL(ummol/L) 401.4±165.3 391.7±201.1 1.42 ＞0.05 PTA(%) 28.1±9.3 27.6±8.9 0.72 ＞0.05

表2 HBV-DNA与预后的关系 [（P＞0.05;＜1)=3.84,例（%）]

表3 发病前及治疗初期HBV-DNA变化与预后 [（P＞0.05;＜1)=3.84,例（%）]

2 结果

2.1 一般情况

入组53例患者,男性45例,占84.9%;女性8例,占15.1%。年龄分布于26～59岁,平均(42±14.5)岁。HBV-DNA检测时间发病前为距入院(45±16.3)d,治疗初期为入院后(2±0.9)d。存活组21例中,入院时处于肝衰竭早期13例,中期8例;死亡组32例中,处于肝衰竭早期22例,中期10例。2组患者转氨酶、胆红素、PTA等结果(表1)差别无统计学意义(P＞0.05),见表1。

2.2 病因分析

存活组21例,因肿瘤化疗引起3例,均HBV-DNA由阴性变为＞5log;2例HBV-DNA为7log,曾行胸腺切除术合并铜绿假单胞菌肺炎或肺炎克雷伯杆菌泌尿系感染,其他原因不详。死亡组32例,肿瘤化疗引起9例,结缔组织病免疫抑制治疗7例,拉米夫定抗病毒治疗失效1例,HBV-DNA升高＞2log(包括阴性转为阳性),其他原因不详。

2.3 发病前及治疗初期HBV-DNA与预后的关系(表2)

数据分析显示,发病前及治疗初期单一时间点HBV-DNA与预后关系不大(P＞0.05),如表2。

2.4 发病前及治疗初期HBV-DNA变化与预后的关系(表3)

HBV-DNA升高＞2log(包括阴性转为阳性)在存活组占19.0%明显低于死亡组56.3%;HBV-DNA降低＞2log(包括阳性转为阴性)在存活组占9.5%明显低于死亡组40.6%;该2种改变模式在2组间的差异有统计学意义(P＜0.05)。HBV-DNA维持不变或变化＜2log存活组71.4%明显高于死亡组6.1%,2组间的差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

我国肝衰竭的主要致病原因是乙型肝炎病毒,乙型肝炎肝衰竭发病机制中重要的因素之一是由于机体对的细胞免疫反应过强所致,而在肝细胞内持续复制是诱导强烈细胞免疫反应的重要诱因[3],可能是HBV-ACLF发生和发展的主要机制之一,研究认为高病毒载量患者病死率较高[4]。也有学者认为,肝衰竭发生过程中HBV只是启动因素,免疫病理损伤是关键,强烈的免疫反应有一定的清除病毒作用。强烈的免疫反应导致低病毒载量的同时又导致肝细胞大量的坏死,显然于预后不利。由于肝衰竭发病机制及对HBV-DNA影响的复杂性,单一时间点的HBV-DNA,并不能反映疾病过程中的机体免疫状态的变化,在研究中曾发现基线HBVDNA水平与患者的短期预后并无相关[5],本研究也发现发病前及治疗初期单一时间点HBV-DNA在2组间差别无统计学意义,但治疗初期对比发病前期HBV-DNA明显下降或升高却不利于预后。HBV-DNA明显升高,病毒活跃复制,诱发更强烈免疫反应,从而导致肝细胞的大量坏死。HBV-DNA明显下降意味强烈的免疫反应导致病毒载量明显下降,同时也导致肝细胞大量的坏死。结果两者均不利于患者预后。所以动态观察发病前及治疗初期HBV-DNA变化,对预测慢加急性肝衰竭患者预后有积极意义。

[1] 刘燕华,胡锦华,王慧芬,等.1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析[J].中华肝脏病杂志,2008,10:772～775.

[2] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(9):643～644.

[3] 刘克洲,倪勤,侯伟.重型肝炎治疗的若干问题[J].内科急危重症杂志,2005,11(1):13～16.

[4] 吴云忠,赵凤林,张春泽,等.慢性重型乙型肝炎转归相关因素及抗病毒治疗研究[J].中华实验和临床病毒学杂志,2007,21:120～122.

[5] 徐启桓,陈禄彪,许镇,舒欣,等.抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者短期生存率的影响[J].中华实验和临床病毒学杂志,2009,23(6):467～469.