医院电子病历之我见

朱 烨

天津市传染病医院信息中心，天津 300092

为加强医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，国家卫生部于2010年2月颁布了《电子病历基本规范(试行)》。“规范”规定:电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历［1］。

1 电子病历的渊源与特点

我国病历信息管理与利用模式的发展可划分为三代:第一代是以手工纸质文档或打印病历为载体的传统模式;第二代是通过缩微、扫描、翻拍等手段将纸质文档转化为pdf或图像文档的“半电子化”阶段;第三代是完全的电子病历阶段，实现病历的结构化。由于法律、政策等因素，现有条件下多数医院还处于摸索、完善之中，未能实现完全的电子病历［2］。第三代电子病历系统具有如下特点:

1.1 病历书写效率提高

电子病历直接从医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)或图像归档和通讯系统/放射信息系统(PACS/RIS)中读取患者信息、医嘱信息和检查检验结果，调用病种模板和医学知识库书写病历。

1.2 促进病历书写标准化、规范化

电子病历利用病历模板和辅助输入等技术，保证病历的版面及格式统一，专业术语应用更科学，诊断更规范，病历内容更完整。

1.3 数据安全性增强

电子病历厂商提供了操作人员的身份标识手段，并设置了按照用户角色(主任、主治和住院医师)、用户权限等级区分的权限系统，结合电子签名，使相关病历操作有据可查。

1.4 提高医疗工作质量

电子病历可以为医生提供疾病诊治的临床路径，规范同种疾病的治疗路径和医生的医疗行为;还可警告不合理的医疗行为(如药品配伍是否合理、用药对检验的干扰等)，避免医疗差错。

1.5 改进医院管理

电子病历在医师、科室和全院的三级质控基础上，提供智能服务(如合理用药咨询、医疗方案咨询等)，为控制医疗成本提供了手段。

1.6 利于数据统计

电子病历支持结构化存储与科研检索，能及时为医疗数据统计分析和医疗保险费用的审核提供技术支持。

1.7 储存简便、容量大

电子病历设有大容量的知识库，能将患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(X线、CT扫描、超声、磁共振成像等传统医学影像，心电图等)与电子病历进行整合，方便数据的保存与传输。

2 电子病历的信息集成

信息集成是电子病历的前提和基础。电子病历系统是以单个患者为中心提供医疗信息服务的，患者的医疗信息来源于患者医疗流程的各个环节，包括HIS、LIS、PACS、监护、麻醉、心电图信息系统等。这些系统既是各业务信息系统，也是电子病历的信息源，通过接口为电子病历系统提供数据，因此不存在另外独立设置的电子病历信息采集系统。这些分散的系统都有各自的数据库，从各自业务需要的角度来管理业务和患者信息，采用的是不同的平台和开发技术。在这样的环境下，建立电子病历系统，就是要把不同来源的医疗记录以统一的格式提交电子病历系统管理和使用，在这些业务信息系统的基础上实现以患者为中心的信息集成。

信息集成是电子病历系统建设中首先要解决的问题，可分为应用集成、数据集成和网络集成三个技术层次:

●应用集成是指从界面、功能、流程上将电子病历系统与其他信息系统紧密联系在一起。

●数据集成是结合电子病历数据的特点，按照多种方式对数据进行组织，定义统一和标准的格式，采用适用的交换技术实现数据的交换和共享，可以对数据做进一步处理，实现各种智能化服务。交换方式包括信息系统间的数据交换，上下级间的数据交换，以及医院与其他相关单位间的数据交换。

●网络集成是实现电子病历系统集成的前提和基础，应遵从国家相关政策和标准，统一规划，采用标准协议实施建设，将各相关网络统一纳入到医院、区域甚至全国的电子病历体系中［3］。

3 电子病历的结构化

结构化是电子病历的核心问题。病历信息的结构化是指将自然语言表达的信息分解为计算机可识别的一系列规范化元素表示。医师在记录病历时使用的是自然语言，而电子病历强调的是从输入、处理到展现的功能上的增强，要想实现这种服务功能，必须将自然语言描述的病历内容结构化，形成已知的固定的规范化词汇。

只有实现电子病历结构化表示，才能实现电子病历的结构化输入。结构化的录入界面在计算机辅助下可以提高录入效率、减少差错。例如:在医嘱录入时，计算机可以对药品名称、操作名称、手术名称、部位、麻醉方法提供数据字典支持。一些智能化的辅助录入手段更是依赖于输入内容的结构化，例如有些病历录入软件可以根据病人的症状，自动关联下一步要录入的项目。

实现电子病历结构化表示才能实现电子病历的加工处理。从简单的检索查询(如按疾病名称、手术名称、症状的病历检索)，到复杂的判断处理(如用药的合理性审查、症状与疾病之间的关系、病历内容的多角度重新组织和展现)，也都依赖于信息的结构化，对信息的加工处理功能要求越高，对信息结构化程度要求也越高。因此，电子病历的发展就是病历结构化的不断发展。

XML技术可以实现结构化病历数据的存储、交换、展现和查询，为电子病历的发展提供了必要的技术支持。

XML是用元素表示组成文件的逻辑部件，在元素上作标记以表明数据的含义，并且用简单的嵌套和引用来表示元素间的关系［4］。XML作为新一代Web页面描述语言，实现了页面内容与外观的分离，能更好地对页面内容做出“理解”，使得接收方可以对内容进一步处理，这种特性非常适合于表达病历内容。首先，XML是层次化的面向对象的结构描述语言，可以将多个不同数据源的数据集成在一个XML文档中，对于病历这种复杂的结构，用XML比用关系表描述更为适合;其次，由于XML文档是一种结构自含式文档，可以定义描述的文档结构，适用于多变的病历结构的描述，而采用关系式数据库则会受到结构不易经常改变的限制;再者，XML作为因特网时代的标准文档描述语言，采用XML描述有利于病历内容的对外交换。

XML已被HL7(卫生信息交换标准)等标准化组织用来作为病人信息结构的标准化描述语言和交换语言。对于病历中各种专科不同结构的查体记录、检查报告等不宜用数据库结构化的部分，可以用XML描述为一个结构化的文档进行统一管理和集成，而这些用XML表达的结构不同的文档可以被进一步处理。

4 电子病历编辑器

编辑器是信息采集的核心，是电子病历的关键。病历内容以描述性文字为主，与医嘱等结构化较强的内容相比，计算机处理病历在技术与应用上都有较大的难度，这就要求病历编辑功能要尽可能符合医生记录需求，并满足如下要求:

第一，病历编辑应允许自由格式编辑，并能支持图形、表格的嵌入;第二，能提供诸如字体大小、版心大小、行距等版面控制，支持打印功能;第三，要提供病历框架约束，以便于后续使用时的内容定位;第四，对病历各组成部分的记录要根据时间发展进行操作控制;第五，为上级医师对下级医师的病历记录检查和修改提供支持，保存历次修改痕迹;第六，为病历编辑过程提供方便性手段，如提供医学术语词库、表格病历、病历模板，引用患者信息，提供智能化结构化录入;第七，为日后病历科研检索提供支持。

根据编辑功能的不同，可以把当前的病历编辑器分为三类:全自由文本编辑、半结构化编辑和全结构化编辑。

目前，最常用的自由文本录入编辑器就是Word，一般通过把Word嵌入到医师工作站系统中作为集成的病历编辑器。这种模式只能使用固定模板，不利于定制专科表格病历，通篇缺乏结构，检索也十分困难。

半结构化录入是指对病历内容的框架进行结构化控制，方便导航与定位，而对框架下的内容作自由文本处理，但在检索方面仍是比较困难。

结构化录入是以表格化方式录入，表格中的每一项可以通过交互式选择、填空等手段录入。这种录入方式必然要求编辑器提供表格模板的定制功能，医师要建立自己专科使用的表格化模板，对适于表格化的内容定制表格，其他部分(如病程记录)仍可以使用自由文本。这类编辑器为了实现数据的结构化，牺牲了数据录入的灵活性与方便性，因此主要适用于病历中结构相对固定并且医师主观描述性内容少的部分，如“体格检查表”。

综合比较上述三种编辑器，目前各厂商的病历编辑器呈现出逐渐统一的特征，即采用半结构化框架+结构化模板+自由文本的混合式特征，使用者既可以定制病历中某一部分的结构化模板，借助模板录入，也可以以自由文本方式录入。

5 电子病历模板

模板是电子病历的信息标准。如今电子病历已封闭了医师任意拷贝粘贴的功能，因此在电子病历上线前，制作规范化的公共模板和典型病例的专用模板是最重要的初始化工作。大量规范化模板的存在，将使操作人员可以高效、准确地完成病历录入［5］。电子病历模板要完成以下几个关键任务:

5.1 规范、提醒和引导诊疗过程

病历是层次结构的，从问诊、观察、检查、诊断到治疗，每一项根据专科或者疾病的特点，再分为许多特征点，每个特征点又可以由一些症状或者反应来具体描述。病历的复杂性在于其层次发展的不固定性，要根据具体情况正确选择某一分支路径才能到达合理的诊断和治疗终结点。例如:发热是许多疾病的共同表现，当伴有鼻塞、流涕等症状出现时，模板会自动关联普通感冒的症状填写框;而出现单侧或双侧腮腺肿胀等症状，模板将提取腮腺炎的常见反应和治疗方案供医师选择填写。一个优秀的病历模板可以规范疾病的治疗路径和医师的医疗行为，是医师的医学知识和临床经验不断积累和探索的结晶。图1为书写病历时首先弹出的模板选择窗口。

图1 模板选择窗口

5.2 规范病历数据的内容

模板是在充分借鉴了权威教科书和文献的基础上制定的，数据可以做到尽量完整详实，这样就可以最大限度地避免漏问、漏测、漏诊。《电子病历基本规范》规定电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历等。门(急)诊电子病历由病史、用药记录、处置记录和各种检验、检查报告单组成;住院病历由住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、出院记录、病程记录等组成。病历数据来源众多、类型多样，涉及住院、门诊、医技、药房等不同科室，模板将这些数据收入囊中，内容十分详尽。

5.3 简捷的数据采录方式

模板应当以可视化、直观的方式呈现数据，尽量用单选或复选的方式完成数据的录入。系统采取将病历分段的方法来表示病历，如门(急)诊电子病历可分为病史、用药记录、检查报告单等段落，每一个段落都用一个模板表示，存放在模板库中。医师根据患者的诊断情况从模板库中提取适合的模板，动态生成病历的各个部分界面，然后由各个部分界面导出的数据聚合成一个病人的一次病历。一个基本的病历模板通常包含以下界面元素:标签、按钮、复选框、单选按钮、列表框、文本框等。图2所示为既往病史模板的复选框。

图2 既往病史的复选框界面

5.4 规范整合医学知识

模板不能简单地照搬医学表格，更要考虑到存储、查询、交换、打印等后续操作的需要。系统应以电子病历的打印格式来呈现书写和查询界面，确保电子病历和打印后的纸质病历在格式上的一致。图3所示为某公司电子病历系统入院记录的病历模板。

图3 入院记录的病历模板

电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。目前电子病历系统还存在着应用水平低、安全性不高等问题。我国临床信息系统要想有进一步发展，电子病历系统还需要进一步完善。

［1］中华人民共和国卫生部医政司.卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201003/46174.htm，2010-02-22

［2］陈学涛，张萍，李初民.第二代病历信息管理与利用模式探讨［J］.中国误诊学杂志，2011，11(18):4398

［3］金新政，陈敏，张晓祥，等.现代医院信息系统［M］.北京:人民卫生出版社，2009

［4］刘巍.试析基于XML的结构化电子病历［J］.电脑编程技巧与维护，2011，(10):74-75

［5］夏洪斌，蔡剑飞，陈金雄，等.结构化电子病历系统应用与体会［J］.医疗卫生装备，2009，30(5):46-47