认知行为干预对老年抑郁障碍自杀态度影响的研究

张振兰 姚绍敏 王岚 郭新字 崔卫华 陈冉

（河北医科大学第一医院精神卫生研究所，河北 石家庄050031）

认知行为干预对老年抑郁障碍自杀态度影响的研究

张振兰 姚绍敏 王岚 郭新字 崔卫华 陈冉

（河北医科大学第一医院精神卫生研究所，河北 石家庄050031）

目的 探讨认知行为干预对老年抑郁障碍患者自杀态度的影响。方法 选择2010年3月～2011年10月入住我院的60岁以上首次发病的原发性抑郁障碍患者共60例，随机分为对照组和干预组，各30例。对照组采取常规精神科护理干预方法；干预组在此基础上实施个体化的认知行为干预。运用自杀态度问卷（Questionnaire of suicide attitude，QSA）对干预效果进行评定。结果 入院第6周末，干预组分值显著高于对照组：对自杀行为性质的认识（t＝－13.27，P＜0.01）、对自杀者的态度（t＝－8.84，P＜0.01）、对自杀者家属的态度（t＝－6.06，P＜0.01）、对安乐死的态度（t＝－13.13，P＜0.01）4个维度差异有显著意义。结论 认知行为综合干预对改善老年抑郁障碍患者的自杀态度有明显的影响。

老年抑郁障碍 认知行为干预 自杀态度

自杀是抑郁症最危险的症状，老年人的自杀和自杀企图50%～70%继发于抑郁症［1］。老年抑郁症患者的自杀危险性比其他年龄组患者大得多，其中，人格特征和对抑郁障碍的认知程度是决定自杀危险性的重要因素［2］。本研究采用自行设计的护理干预措施，对60例首次发病的原发性老年抑郁障碍患者在药物治疗的基础上进行综合认知行为干预，以帮助老年抑郁障碍患者建立积极、合理的认知及行为方式，从而尽早走出困境，改变对自杀等消极应对方式的认识，减少自杀行为的发生，提高生存质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月～2011年10月在我院精神卫生研究所住院的抑郁障碍患者，年龄≥60岁，均为老年期首次发病的原发性抑郁障碍。符合CCMD－3心境障碍－抑郁发作诊断；小学以上文化水平。入院时，由专业人员对患者给予汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，要求均分在（46.5±10）分，为重度抑郁患者。药物治疗均选择SSRI类抗抑郁药帕罗西汀或西酞普兰口服，服用剂量20～40 mg／d。排除标准：不配合者；不能正常交流者；合并严重躯体疾病不宜参加康复训练者。入组前，经过我院伦理委员会审核准予，并与患者或其委托人签订知情同意书，共60例。其中，男27例，女33例；年龄60～73岁，平均年龄（65.8±4.85）岁；文化程度：小学19例，中学23例，大专及以上18例。将入组患者随机分为干预组和对照组，各30例。两组在年龄、性别、文化程度方面、HAMD均分差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究工具

1.2.1 汉密顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale for depression，HAMD）［3］共24项，采用0～4分的5级评分法。总分＞35分为重度抑郁，总分20～35分为轻度或中度抑郁。HAMD的信度为0.90，效度为0.84。

1.2.2 自杀态度问卷（questionnaire of suicide attitude，QSA）［4］内容包括29个条目，共分4个维度：对自杀行为性质的认识，对自杀者的态度，对自杀者家族的态度和对安乐死的态度，每个维度均计算均分。以2.5和3.5为两个分界值，分为3种情况：≤2.5分为对自杀持肯定、认可态度；≥3.5分认为对自杀持反对、否定态度；大于2.5分且小于3.5分为矛盾或中立态度。4个维度的内部一致性系数变化范围为0.54～0.84，1个月的重测信度变化为0.54～0.89。

1.3 评定方法 入组患者在入院当时及第3周、第6周末分别由主管医生完成HAMD的测评，由责任护士指导患者进行QSA自评与回收，回收率100%。

1.4 干预方法 干预组和对照组的药物治疗均选择SSRI类抗抑郁药帕罗西汀或西酞普兰口服（服用剂量20～40 mg／d）。对经治医师和患者均实行盲法。对照组采用精神科常规护理，给予支持性心理护理。干预组在此基础上，由护士长和责任护士负责按计划主动进行认知行为干预。（1）首先对参加干预的小组成员进行认知行为等心理学相关知识的系统培训，建立指导手册，促使成员较好地掌握干预方法，并保持组内成员实施干预方法的一致性和有效性；（2）干预前与患者建立良好的护患关系。入院第1天开始，由专人全面了解病史和评估患者有关生活事件及社会支持情况，利用倾听、鼓励、保证、解释指导等方法，帮助其有效控制情绪，给予心理支持，建立良好的护患关系；（3）采用启发式或心理想象等方法，了解患者对自己认为影响自身的生活事件的想法，了解对事件的认知，协助其认识自己已经惯用的曲解认知模式。指导其用另一种解释来替代现实想法，进一步确定每一种解释的可能性，以此来纠正负性自动想法。同时，指导患者记录及反馈自己的自动想法和情绪反应，备下一次讨论；（4）帮助患者建立合理认知模式。要求患者列出对某些事件想法的长处和短处，采用真实性检验、反应预防等方法，指导患者改变不合理的想法，接受积极的应对模式，建立合理认知模式。对积极的应对反应给予表扬、肯定、鼓励等正性强化。以上干预措施从入院的第1周开始，共持续6周，每周2次，每次1 h；（5）从第3周开始，由专业心理医师协助组织每周一次的集体互动式的讨论，安排领悟好的患者带动交流，使其受启发，促进内省，并改变固有的认知和应对方式；（6）康复活动：指导患者根据体力情况，每天参加至少30 min的放松训练（第2～3周）或娱乐健身活动（第4～6周），如康复操、跳舞、秧歌、打乒乓球、手工艺活动等，每次15～30 min，引导患者与康复良好的病友交流心得，吸取病友之间的积极心理支持。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计，两组结果比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者组内QSA比较（±s）

表1 两组患者组内QSA比较（±s）

表2 两组患者组间QSA比较（±s）

表2 两组患者组间QSA比较（±s）

3 讨论

3.1 情绪对自杀态度的影响 抑郁症病人由于情绪低落，悲观厌世，很容易产生自杀念头。本研究入组的60位老年抑郁症患者有90%存在严重自杀观念，另10%入院前已有过自杀行为。表1结果显示两组老年抑郁症患者入院时对自杀态度的4个维度均分都在2分以下，说明他们对自杀持肯定、认可态度。在入院3周时，两组间无明显差异，考虑为认知行为干预效果在3周后，随着情绪的好转，患者有能力接受相应的干预措施。6周时，两组患者在自杀态度的4个维度的认识上较入院时均有改善。考虑为随着药物治疗的效果显现，患者情绪的改善对自杀态度及认识均会发生改变。

3.2 认知行为干预对自杀态度的影响 认知会对情绪和行为产生影响。BECK［5］认知疗法理论认为，认知是情感和行为反应的中介，引起人们情绪和行为问题的原因不是事件本身，而是人们对事件的解释。抑郁症患者的认知特征是有更多的负性自动想法和功能失调态度，从而导致抑郁症患者情绪低落，甚至产生自杀行为。认知行为疗法是治疗抑郁症最好的方法，尤其对于老年抑郁症更有效［6］。表2显示，干预组经过6周的认知行为干预后，在自杀行为性质和对自杀者态度上发生了质的改变（均分＞3.5分），且干预组在4个维度均分显著高于对照组，说明单独使用抗抑郁药治疗可改善抑郁症的生物学症状，但并不能使患者在功能失调性认知水平上产生实质性的改变。加以认知行为干预后，能帮助患者了解自己的自动性负性思维，并通过对自身惯用的不良认知模式的确认及改变，影响情绪及行为的反应。同时，医护人员的鼓励及病友间良好的人际交往，使患者树立了信心，对疾病康复充满希望，对自身价值重新认识，从而对自杀的有关认识发生了改变。

3.3 干预效果的影响因素分析

3.3.1 信任 患者对医护人员的信任程度是提高患者对干预依从性及影响干预效果的重要因素之一，责任护士与患者建立良好的护患关系，用真心服务于患者，从点滴细节做起，让患者感受到真切的关怀，从而能积极配合，取得良好的效果。另外，组织恢复良好的病友现身说法，对老年抑郁症患者入院初期树立信心，淡化疑虑，可起到正性效果。

3.3.2 患者的人格特征 老年抑郁症患者与正常老年人相比有突出的回避、被动、固执、敏感、刚愎自用及依赖性人格特征。了解患者的不同人格特征，采取适合的措施接受患者，耐心引导，鼓励自理，言行一致，让认知行为干预循序渐进地走进患者的康复进程，减少人格特征的不良影响。

3.3.3 社会心理因素及家庭支持系统 老年人在生理老化的同时，心理功能也随之老化，心理防御和适应能力减退。老年期遭受的各种心理应激机会却增加，故多数老年抑郁症患者病前有社会心理因素，并成为患者情绪低落的主要归因。了解病前心理状态，帮助患者正确分析生活事件，促使其改变原有认知模式，换位看问题，鼓励积极应对，提升应对能力。同时，家庭支持系统不可或缺，鼓励完善家庭支持系统，使支持系统在患者康复过程中发挥积极作用，利于患者康复。

［1］化前珍.老年护理学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：107－110.

［2］朱紫青，季建林.抑郁障碍诊疗关键［M］.南京：江苏科学技术出版社，2003：194－199.

［3］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1993：122－127.

［4］汪向东.心理卫生评定量表手册［M］.北京：中国心理卫生杂志出版社，1999：220－365.

［5］Beck AT.Cognitive therapyandemotionaldisorder［M］.International Universitiesp ress New York，1985：13－14.

［6］Thompson L W，Coon D W，Gallagher －Thompson D ，etal.Comparison of desipramine and cognitive／behavioral therapy in the treatment of elderly outpatient s with mild－to －moderate depression［J］.American Journal of Geriatric Psychiatry，2001，（9）：225－240.

Study on the effect of the cognitive behavioral interventions on senile depression patients at suicide attitude

Zhang Zhenlan，Yao Shaomin，Wang Lan，et al
（The Mental Health Institute，First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang050031）

Objective To investigate the effect of the cognitive behavioral interventions on senile depression patients at suicide attitude.Method Choose 60 depression inpatients who were above 60 year from our hospital between Mar 2010 to May 2011 and divide into two groups at random.The control group was subjected to the routine psychiatric nursing，while the intervention group was accepted individual cognitivie behavioral interventions based on the routine psychiatric nursing.Then the intervention effects were evaluated by questionnaire of suicide attitude.Result The scores of knowing the character for suicide（t＝－13.27，P＜0.01）and the attitude towards suicides（t＝－8.84，P＜0.01），their family（t＝－6.06，P＜0.01）and euthanasia of intervention（t＝－13.13，P＜0.01）group were significantly higher than that of control group.Conclusion The cognitive behavioral interventions can obviously improve the attitude of senile depression patients towards suicide.

Senile depression Cognitive behavioral intervention Suicide attitude

R472.3，R749

A

1002－6975（2012）18－1641－03

河北省医学科学研究重点课题（课题号：20100284）

张振兰（1963－），女，河北宣化，本科，主管护师，科护士长，从事临床护理及管理工作

2012－03－21）