通腑合剂灌肠治疗脊柱骨折后腹胀30例*

王哲享，陈江平，王 亮，王贤松，黄 超，吴 宽，姚共和

(湖南中医药大学附属第二中西结合医院，湖南浏阳 410300)

随着我国经济和社会的发展，交通意外事故和工伤事故的增长，脊柱骨折的发生率也明显增加。据统计，在人体骨折中脊柱骨折约占全身骨折的5%～6%，其中又以胸腰椎骨折最为多见。腹胀是胸腰椎骨折后临床最常见的并发症之一，其并发率达40% ～88%，一般于骨折后12 h左右开始出现腹胀、腹痛，急性期持续3～7 d，其痛苦程度甚至高于背部的创伤表现［1］。2010年1月—2011年8月，笔者采用通腑合剂灌肠治疗胸腰椎骨折后腹胀患者30例，总结报道如下。

1 一般资料

选取湖南中医药大学附属第二中西结合医院脊椎外科胸腰椎骨折后腹胀住院患者90例，按入院先后顺序编号，采用随机数字表法将90例患者随机分为治疗组、对照A组和对照B组。治疗组30例，男18例，女 12例;年龄 19～64岁，平均(45．60±3．72)岁;病程 1 ～7 d，平均(3．14 ±0．81)d。对照A组30例，男17例，女13例;年龄20～65岁，平均(47．20 ±3．91)岁;病程 0．5 ～10 d，平均(4．02 ±1．30)d。对照 B组30例，男18例，女12例;年龄20～63岁，平均(44．30 ±3．85)岁;病程1～8 d，平均(4．13±1．05)d。3组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2．1 西医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》［2］制订胸腰椎骨折后腹胀标准：①有明确外伤史，X线摄片证实存在胸腰椎体骨折。②伤后出现明显腹胀，肛门无排气、无排便，腹部胀满膨隆，触诊腹部紧张，肠鸣音减少或消失。③伤前排便次数正常。④排除腹部脏器损伤。

2．2 中医辨证标准

阳明腑实证：脐腹胀满疼痛，大便秘结，或腹中转矢气，不得眠，舌苔多厚黄干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂，脉沉迟而实或滑数。

3 试验病例标准

3．1 纳入病例标准

①符合胸腰椎骨折后腹胀西医诊断标准和中医阳明腑实证诊断标准。②年龄18～65岁之间。

3．2 排除病例标准

①年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期、月经期妇女，过敏体质及药物过敏史者。②有神经损伤症状，需手术治疗，或伴有腹腔脏器损伤。③排除腹膜炎、恶性肿瘤和血管供血不足等原因引起的腹胀。④合并心血管、肝肾功能、各造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。⑤参加其他临床研究的患者。

4 治疗方法

治疗组采用通腑合剂灌肠，药物组成：生大黄12 g，金银花 12 g，丹参10 g，桃仁10 g，冬葵子10 g，槟榔 12 g，枳壳 10 g，厚朴 12 g，败酱草 10 g。由湖南中医药大学附属第二中西结合医院药剂科制成灌肠液。对照A组口服通腑合剂，100 mL/次，2次/d。对照B组采用肥皂水(医用软皂+温水配制成1～2 g/L的灌肠液)灌肠。用法：治疗组、对照B组患者灌肠时均采用左侧卧位，灌肠液液面距肛门20 cm，灌肠液均为200 mL，温度39～41℃，采用空的密闭式输液瓶盛灌肠液，插入一次性输液器，剪去连接穿刺针的过滤器，再连接20号以下的肛管，插入深度为17～20 cm，以缓慢恒定速度灌入，5～10 min灌肠完毕，然后保留30～40 min。

5 观测指标及方法

观测3组治疗前及治疗后1 h、3 h、6 h患者排便排气情况、腹胀、肠鸣音、腹部疼痛、腹部膨隆、有无并发症、患者的舒适度等，并分别对其症候进行打分。

6 疗效判定标准

积分法参照《中药新药临床研究指导原则》［2］制订。根据制订的积分法判定中医症候疗效，计算公式(尼莫地平法)：改善率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。痊愈：中医症候积分改善≥90%。显效：中医症候积分改善70% ～＜90%。有效：中医症候积分改善30% ～＜70%。无效：中医症候积分改善＜30%。

7 统计学方法

采用SPSS 13．0统计分析软件处理。计数资料用χ2检验，等级资料用两样本比较Wilcoxon秩和检验(校正)，两样本均数比较用t检验或Wilcoxon秩和检验，自身前后比较用配对t检验或Wilcoxon配对秩和检验。以P＜0．05为差别有统计学意义。

8 结果

8．1 3组治疗前与治疗后1 h、3 h、6 h症候积分对比

见表1。

表1 3组治疗前与治疗1 h、3 h、6 h症候积分对比 分，±s

表1 3组治疗前与治疗1 h、3 h、6 h症候积分对比 分，±s

注：治疗前后2组组内对比采用配对t检验，组间对比采用成组t检验，不符合正态性组间(内)采用Wilcoxon(配对)秩和检验。

组 别 例数 治疗前 治疗1 h后 治疗3 h后 治疗6 h后 配对统计量 6 h后(组内) P值治疗组 30 12．90 ±2．06 4．73 ±3．11 4．70 ±3．09 4．68 ±3．01-17．074 0．000对照 A 组 30 12．60 ±2．02 5．84 ±3．41 5．81 ±3．38 5．75 ±3．31 -16．996 0．000对照 B 组 30 12．40 ±1．98 6．50 ±3．56 6．45 ±3．43 6．43 ±3．36 -16．773 0．000组间统计量 -1．423 -2．108 -2．112 -2．128 P值0．155 0．035 0．032 0．030

8．2 3组治疗6 h后临床疗效对比

见表2。3组对比，经秩和检验，P=0．0124，差别有统计学意义。

表2 3组治疗6 h后临床疗效对比

8．3 药物安全性检测

治疗组患者给予通腑合剂灌肠后，患者呼吸、心率、脉率、血压均无明显异常变化，观察期间无不良反应，说明在正常情况下，通腑合剂对人体无不良反应，安全性好，无明显的毒副作用。其余2组亦无不良反应和毒副作用。

9 讨论

腹胀是胸腰椎骨折后临床最常见的并发症之一。腹膜后间隙是一个由疏松组织充填的潜在大间隙，它位于腹膜后壁的壁腹膜和膜内筋膜之间。由于腹膜后隙组织疏松，前方的腹膜腔容量极大，又无抵抗力，因此腹膜后血肿可以广泛浸润扩展，大的血肿可达3 000～4 000 mL［3］。脊柱骨折后，瘀血于腹膜后形成血肿，间接刺激交感神经干，使交感神经兴奋，从而抑制胃肠活动，使胃肠蠕动减慢，肠内容物的下行也随之减慢，肠内积气使大便秘结、腹部胀痛。麻痹性肠梗阻早期会给机体带来诸多不利的影响，例如重度腹胀可引起患者极为不适以及呼吸困难，下腔静脉血液回流受阻，不利于胸腰椎骨折的愈合，同时肠道功能障碍也增加了肠道细菌移位感染的机会［4］。

西医学目前关于该症状的出现归纳起来有以下不同的解释：①创伤后胃肠道的应激反应，其机制尚不是十分清楚，一般反应是胃肠功能的减退，蠕动的迟缓，吸收时间的延长［5］。②脊柱骨折伴脊髓损伤出现自主神经反射障碍，主要表现为躯体痛、大便不通、腹胀。③局部血肿的压迫，脊柱骨折后局部血肿压迫交感神经节，至胃肠功能混乱，胃内容物贮留、积气，从而出现腹胀甚至腹痛［6］。④胸腰椎骨折后后腹膜血肿的形成，刺激胃肠道，导致胃肠道蠕动减弱。⑤胸腰椎骨折可因周围软组织损伤、牵拉及血肿形成，直接或间接地损伤、压迫位于胸腰段脊柱前外侧的交感神经节，使其节后纤维调节副交感神经对胃肠壁肌运动的控制功能紊乱，造成胃肠道收缩、蠕动、推进减弱，即消化道动力障碍，致使胃肠内容物贮留，积液积气，发生腹胀、腹痛，甚至肠麻痹［7］。⑥创伤反射性引起肠胀气，加之由于肠蠕动减弱，影响肠腔内气体的排出，导致肠腔内气体增多，加重了腹胀。⑦胸腰椎骨折后一般要求绝对卧床休息，活动的减少也可以引起肠蠕动减弱导致腹胀。⑧同时胸腰椎骨折后不适当的饮食也会加重腹胀［8］。

《医宗金鉴正骨·心法要旨》有“背者，自后身大椎骨以下，腰以上之称也”及“腰骨，即十四、十五、十六椎间骨也”的论述。胸腰椎骨折临床颇为常见，其中尤以第12胸椎及第1腰椎为好发部位。中医学认为，胸腰椎骨折后，瘀血停蓄于腹后壁，气血运行失常，浊气积聚，腑气不通，发为腹胀腹痛。瘀血蓄积腹中，血虚气滞，肠道运化功能失常而致便秘;瘀血化热则出现焦躁不安、身热不寐。本病总的病机是瘀血蓄结，腑气不通，治当攻下透瘀，行气导滞。笔者根据中医学审证求因、辨证论治的原则，以通腑合剂灌肠治疗胸腰椎骨折后腹胀有标本兼治的双重效应。方中重用生大黄攻逐瘀血，金银花、败酱草助大黄泻热逐瘀，枳壳、厚朴破积行滞，冬葵子行气利水，丹参、桃仁加强活血化瘀止痛之功。诸药合用，共成攻下透瘀、行气导滞之方，并将其制成灌肠剂使用，使药物直达病所，故临床疗效满意。另外，本方除能解除胸腰椎骨折早期出现的腹胀、便秘等并发症之外，同时也符合骨折3期用药原则，对促进骨折愈合起到一定的促进作用。

现代药理学研究证实，大黄能使肠道蠕动功能增强，能明显增强实验动物胃肠道对肠腔内容物的推进能力，并能增强肠容积，从而具有显著的泻下作用。大黄为分泌性泻剂，其增强肠道推进作用强，给药后短时间内不增强肠道推进功能，但却可引起肠管内积存液体增多，肠管扩大。大黄，性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，有攻积导滞，泻火凉血，行瘀通经之效，其主要成分为番泻叶苷和蒽醌类衍生物［9］。蒽醌苷在体内水解变成大黄素，作用于大肠，既减少其分节运动，又能增加同期性蠕动，还可加速肠内容物运动，降低了肠黏膜对水分和电解质的吸收，结合状态的蒽苷在肠内细菌酶的作用下还原成蒽酮或蒽酚，从而刺激肠黏膜，抑制钠离子从肠腔转至细胞，使大肠内水分增加，肠蠕动亢进而致泻［10-11］。另有资料表明，大黄能促进胃肠蠕动及胃肠营养的恢复，增加胃肠黏膜血液灌注并对其有良好的保护作用，同时还有显著降低急症患者血液中内毒素、细胞因子及其他炎症介质的作用［12］。此外大黄主要兴奋大肠，枳实能兴奋小肠，增强蠕动，有助于被抑制的肠蠕动的恢复，使腹胀缓解，从而使肠管因膨胀造成的血运障碍得到改善;枳实和厚朴促进结肠环肌运动，并抑制大黄诱发的结肠环肌功能紊乱，所以大黄与枳壳、厚朴合用时其荡涤肠道的作用增强［13］。

总之，各中药的主要成分均具有多靶点的治疗作用，是对胸腰椎骨折后腹胀的病因病理的治疗，故在临床应用中有较好的疗效。在研究胸腰椎骨折后腹胀病因、发病机制基础之上，运用现代药理学知识和分子生物学理论探索中药作用机理，结合传统中医理论的指导，对挖掘中医药治疗胸腰椎骨折后腹胀潜力具有重要意义。通腑合剂灌肠治疗胸腰椎骨折后腹胀的确切作用机制也仍待继续深入探讨。

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