间歇性外斜视手术前后的视功能变化分析

张启珍 罗顺利

间歇性外斜视是后天性共同性外斜视中较为常见的一种类型，介于外隐斜和恒定性外斜视之间，约占47.7%［1］。随着年龄的增长，间歇性外斜视患者的融合和调节性集合功能逐渐减弱，如治疗不及时，就会错过双眼视功能形成的可塑期，最后导致代偿能力丧失，发展为恒定性外斜视［2］。间歇性外斜视一旦转化为恒定性外斜视，双眼视功能损害将日益加重［3］。为观察间歇性外斜视行矫正术后双眼视功能的恢复情况，现回顾性分析2007年1月至2010年10月在我院接受矫正手术治疗的间歇性外斜视患者手术前后的双眼视觉变化情况，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2007年1月至2010年10月行矫正手术的78例间歇性外斜视患者临床资料，所有患者临床资料完整，其中男48例，女30例;发病年龄为生后1个月 ～38(6.8±5.4)岁;手术年龄3～16(7.4±1.2)岁。双眼裸眼或矫正视力均≥0.8，均无明显屈光参差。患者斜视度为－35～ －90(－60.2±19.1)△。所有患者排除其他眼部器质性病变及全身疾病。

1.2 检查方法 所有患者均检查术前、术后三级视功能、眼位及远近立体视觉情况。视功能检查采用YZ23同视机(苏州六六视觉科技股份有限公司生产)，测定术前、术后1周及术后12个月三级视功能，分别应用Ⅰ级、Ⅱ级视功能画片及Ⅲ级随机点立体视画片测试，同时在自然光状态下利用颜氏立体图检查立体视觉。术前、术后1周及12个月眼位检查采用三棱镜中和法检查矫正状态下33 cm、5 m距离的斜视度，遮盖单眼1 h充分暴露斜视角后再查33 cm、5 m距离的斜视度，以视远斜视度为准，观察患者眼位。眼位判定标准:正位(含隐斜及小度数偏斜):视远斜视度≤8△;轻度欠矫或过矫:视远斜视度＞8△;明显欠矫或过矫:视远斜视度≥15△。

1.3 手术方法 所有患者在全身麻醉或局部麻醉下手术，手术前分别进行眼部常规检查。手术方式依据外斜视类型及斜视度大小进行选择，斜视度以视远斜视度为准:对于外展过强型患者选择双眼外直肌后退缩短术;对于类似外展过强型和基本型患者，若斜视度＜30△则行单眼外直肌后退缩短加内直肌缩短术，若斜视度≥30△则行双眼外直肌后退缩短加内直肌缩短术，手术量以遮盖l h后的斜视角为准。采取内直肌缩短和外直肌后退缩短术或两者并用，一般情况缩短1 mm肌肉相当消除4△～5△外斜，后徙1.5 mm相当消除2△～3△外斜。全身麻醉患者采取可调节缝线，手术量增加1～2 mm，术后第1天调整眼位。

1.4 统计学分析 本研究采用SPSS 12.0统计分析软件包，术前、术后患者视功能变化比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 78例患者均顺利完成手术，采用全身麻醉42例，局部麻醉36例，其中行双眼外直肌后退缩短术36例，行单眼外直肌后退缩短加内直肌缩短术28例，双眼外直肌后退缩短加内直肌缩短术14例。

2.2 Ⅰ、Ⅱ级视功能情况 术前无双眼视功能者40例、具有Ⅰ级视功能者38例、具有Ⅱ级视功能者22例。术后1周无双眼视功能者、具有Ⅰ级视功能者、具有Ⅱ级视功能者分别31例、47例、32例，术后12个月分别为14例、64例、40例;术后1周、12个月与术前比较，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。

2.3 Ⅲ级视功能情况 术前具有远立体视者19例，近立体视者19例，术后1周分别为25例、22例，术后12个月分别为38例、34例;术后1周、12个月与术前相比，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。

2.4 眼位 78例患者中，术后1周正位64例，轻度欠矫8例，轻度过矫6例。术后12个月正位65例，轻度欠矫7例，轻度过矫5例，明显欠矫1例。与术后1周相比，正位者中1例发展为轻度欠矫，1例发展为明显欠矫;轻度欠矫者中2例发展为正位;轻度过矫者中1例发展为正位。

3 讨论

间歇性外斜视是人类出生后在双眼视觉融合和调节中枢发育过程中，因集合与外展出现失调而导致的一种症状，集合功能不足和融合力低下，视轴常常分开，最初视远时发生，融合性散开幅度超过融合性集合幅度，即产生外斜，间歇性外斜视发生之前，先有外隐斜，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现。间歇性外斜视主要损害患者的双眼视觉功能。由于视轴的间断性分离，产生交替或机动性抑制，如果早期没有及时治疗，随着患者年龄的增长和病程的延长，间歇性外斜视患者会出现单眼抑制，从而造成双眼视功能的永久性损害。人类双眼视觉在出生后4～6个月建立，9岁左右发育基本成熟。间歇性外斜视的发病年龄 2岁以内占 25.8% ～37.0%，平均发病年龄为4岁［4］。一般认为，发病年龄越早，病程越长，对双眼视觉损害越大，术后恢复越差［5］。在双眼视觉发育期内发生斜视会破坏双眼视觉的形成和完善。

间歇性外斜视的病因目前尚无定论，大多数学者认为是神经支配和解剖因素导致［6-8］。融合能力是生后逐渐发育起来的视功能，正常视觉的维持需要具备运动性融合和感觉性融合能力，间歇性外斜视患者融合能力低下，导致无法维持正常视觉。正常人的两眼眶轴呈约45°分散位，而眼位经常处于平衡状态，除受眼球周围解剖因素影响外，主要受融合反射等运动反射因素影响。卢炜等［7］检查了100例间歇性外斜视术前的融合范围后认为，融合功能发育不健全是间歇性外斜视发病的主要因素。由于融合功能的不协调和能力低下，间歇性外斜视的斜视角经常发生改变［8］。此外，屈光不正可进一步改变神经支配的方式，从而影响眼位，如近视性和散光性屈光参差，使双眼成像不清，大小不一，妨碍融合，促进抑制，最后引起外斜视。

间歇性外斜视患者的理论治疗包括手术治疗和药物治疗等，目前临床治疗主要以手术治疗为主，药物治疗为辅。对于手术治疗，一般认为手术方法应根据间歇性外斜视的分型进行选择，外展过强型患者通常选择双眼外直肌后退缩短术，类似外展过强型和基本型患者选择单眼外直肌后退缩短术，集合不足型患者则先行内直肌缩短术，不足部分再行外直肌后退术。国外Kushner［9］1998年对接受双眼外直肌后退缩短术的19例基本型外斜视和接受单眼外直肌后退缩短术的17例基本型外斜视术后效果进行了比较，得出结论:基本型应行单眼外直肌后退缩短术，而对68例类似外展过强型的术后效果分析认为，类似外展过强型患者应行双眼外直肌后退缩短术。Abroms等［10］分析间歇性外斜视的手术效果后认为，间歇性外斜视患者的首选术式也应包括双眼外直肌后退缩短术。本组手术方式不仅依据外斜视类型进行选择，同时也考虑患者视远斜视度的大小，以视远斜视度30△为界限，对不同斜视度患者行不同的手术，＜30△行单眼外直肌后退缩短加内直肌缩短术，≥30△行双眼外直肌后退缩短加内直肌缩短术，结果显示手术效果良好。

部分间歇性外斜视患者的Ⅰ级、Ⅱ级视功能损坏，而保留Ⅲ级视功能，提示视功能依顺序产生，而损害则是逆向发生的［11］。本研究应用同视机及颜氏立体视觉检查图检测患者术前、术后三级视功能，以判断矫正手术后患者双眼视功能的恢复情况，结果显示，78例患者中，术前无双眼视功能者40例、具有Ⅰ级视功能者38例、具有Ⅱ级视功能者22例，术后1周无双眼视功能者、具有Ⅰ级视功能者、具有Ⅱ级视功能者分别31例、47例、32例，术后12个月分别为14例、64例、40例，术前具有远立体视者19例，近立体视者19例，术后1周分别为25例、22例，术后12个月分别为38例、34例，与相关的文献报道结果相似［12］，说明手术不仅恢复了同时视和融合视，更重要的是也恢复了远近立体视。综上所述，矫正手术对间歇性外斜视患者双眼视功能的恢复至关重要，尤其对立体视觉的恢复具有明显的效果。

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2 邬海翔，孙建宁.间歇性外斜视的研究进展［J］.东南大学学报(医学版)，2006，25(1):66-69.

3 温佳俐，郭 新，包 菁，陈 晶.间歇性外斜视治疗对策设计研究及随访观察［J］.中国实用眼科杂志，2007，25(4):420-422.

4 吴奇志，吴 晓，卢 炜，王京辉.间歇性外斜视手术前后双眼视觉的临床研究［J］.中国实用眼科杂志，2007，25(11):968-971.

5 康中华，郝友娟.不同年龄组的间歇性外斜视术后双眼视觉恢复［J］.国际眼科杂志，2009，9(6):1200-1202.

6 李凤鸣.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社，1996:2864.

7 卢 炜，王京辉.间歇性外斜视术后双眼视功能重建的临床研究［J］.眼科，2000，9(5):287-291.

8 Yildrim C，Mutlu FM，Chen Y，Altinsoy HI.Assessment of central and peripheral fusion and near and distance stereoacuity in intermittent exotropic patients before and after strabismus surgery［J］.Am J Ophthalmol，1999，128(2):222-230.

9 Kushner BJ.Selective surgery for intermittent exotropia based on distance/near differences［J］.Arch Ophthalmol，1998，116(3):324-328.

10 Abroms AD，Mohneyb G，Rush DP，Parks MM，Tong PY.Timely surgery in intermittent and constant exotropia for superior sensory outcome［J］.Am J Ophthalmol，2001，131(1):111-116.

11孙爱琴，罗顺利.共同性外斜视手术治疗1126例［J］.眼科新进展，2007，27(9):695-696.

12贾延磊，王乐今，布 娟，李 静.间歇性外斜视手术治疗的体会［J］.中国临床实用医学，2009，3(6):103-104.