背部供皮区在大面积烧伤后期整复中的应用

李智明 黄远发 方云德 柴勇

取皮、植皮是临床治疗烧伤后瘢痕畸形的常用手段[1-2]。要获得较为理想的外形和功能矫正，需要中厚以上的皮片。但大面积烧伤患者供皮区相对紧张。我们自2009年6月至2012年6月，应用鼓式取皮机在背部多次、反复切取中厚皮片，移植修复中、大面积烧伤患者后期瘢痕畸形，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共52例，男28例，女24例，年龄2～47岁。烧伤面积在30%～85%之间，植皮部位包括颈部、胸腹部、会阴及四肢。

1.2 治疗方法

瘢痕切除或松解后，测量皮肤缺损面积，在背部设计大小基本一致的取皮区，供皮区皮内注射1∶20万肾上腺素生理盐水，使用鼓式取皮机切取中厚皮片，并移植于受区，3-0丝线缝合固定于创周，妥善固定包扎，供皮区油纱覆盖及厚棉垫加压包扎。术后观察供皮区渗出情况。2～3 d换药，视创面渗出情况，于6～8 d去除外层敷料，改半暴露或行烘烤。待皮片成活良好后，佩戴弹力绷带6～12个月，关节部位行功能锻炼。

待首次修复6～12个月后，视背部皮源紧张程度及原供皮区恢复情况，可使用鼓式取皮机在背部其他区域或首次取皮区域再次切取相应大小的中厚皮片修复创面，具体操作同首次。如此，可反复多次在背部同一区域切取中厚皮片。

2 结果

52例患者术后随访1～2年，移植皮片均成活。植皮区皮肤质地柔软、平整光滑，富有弹性，无明显增生性瘢痕，肢体关节活动自如，功能和外观恢复良好。供皮区愈合良好，无明显瘢痕增生或增生轻微，部位相对隐蔽，对外形影响小。

3 典型病例

男性，6岁，因全身多处烫伤后瘢痕，影响功能及外观。第一期先行会阴部瘢痕松解植皮，取背部中厚皮片2块，各10 cm×20 cm，修复会阴部皮肤缺损。1年后二次手术，游离植皮纠正双侧下肢瘢痕挛缩。二次手术前查体：双侧下肢见多处植皮术后观，左小腿腹侧见条索状瘢痕挛缩，大部分明显高出皮面，色暗，质较硬。瘢痕切除后创面约10 cm×16 cm，用鼓式取皮机于背部前次取皮部位再次获取薄中厚皮片，移植于左小腿创区，固定包扎。背部供皮区油纱覆盖，厚棉垫加压包扎。术后7 d供皮区予以半暴露，14 d后纱布自行脱落，创面愈合。术后1年随访，左小腿植皮区皮肤平整光滑、富有弹性，小腿屈伸活动无受限。背部供皮区较平坦，瘢痕增生轻微（图1）。

图1 多次取皮后的背部供皮区Fig.1 Donor site after several skin grafts

4 讨论

近年来，多种外用药物（如表皮细胞生长因子）相继问世[3]，以及多种人工、生物敷料的大量应用，为创面修复治疗提供了有效的手段。然而，对大面积皮肤缺损创面，还是要靠植皮来进行修复。对于大面积皮肤缺损的患者来说，大面积自体皮是最理想的皮源，但多次修复往往无足够的皮源可供。

鼓式取皮机早已广泛运用于临床。在大面积皮肤缺损创面的修复中，我们以背部作为反复取皮的供区来源，发现其具有独特的优点：①背部皮肤厚，皮肤质地优良，切取中厚皮片后愈合快，6～12个月即可恢复，与正常皮肤颜色、质地相近，可再次鼓式取皮机取皮，这为大面积烧伤后期瘢痕整形提供了大量的皮源。年幼患者，随着生长发育，躯干及四肢的瘢痕会逐渐出现条索状挛缩，影响正常的生长发育，需要在一定时限内进行多次修复，这与背部供皮区的恢复时间正好吻合。因此，背部反复取皮更适合作为此类患者的创面修复手段。②背部供皮面积较大，可满足绝大部分创面的修复需要。本组中，我们一次性最大范围取皮达30 cm×40 cm。③背部取皮后，患者能平卧加压，可在一定程度上减轻瘢痕增生；可减少创面渗出，减少创面感染机会，非下肢手术可较早下床活动。④背部隐蔽，取皮后无瘢痕增生或瘢痕增生不明显，患者无明显的心理负担。所以，以背部为反复供皮来源，在进行大面积皮肤移植时，可将其作为首选供区。

以背部为反复供皮区也存在不足之处：①术中需变换患者体位，取皮操作较繁琐；②色泽上与原组织有一定差距，皮片后期存在不同程度的挛缩，特别是较薄的中厚皮片。③若切取的皮片较厚，愈合时间较长，后期仍有一定的瘢痕增生。

本方法的体会是，使用鼓式取皮机切取皮片时，需注意滚转鼓面要徐缓，拉锯动作要短、快、均匀，鼓的两侧压力均匀，可切取厚薄均匀，平整且大张的高质量的中厚皮片，对创面不但能起到很好的修复，且术后植皮部位功能和外观恢复较佳。另外，若术中发现取皮后供区创面有细小脂肪颗粒外露，考虑残留真皮组织较少，创面愈合后可能形成增生性瘢痕，可间断缝合脂肪外露区，取植皮后多余零碎小皮片，将其覆盖供皮区，以加速其愈合及减少瘢痕增生。供区创面均可使用外用表皮细胞生长因子等，以促进上皮细胞生长和创面愈合。

综上所述，选择背部为反复供皮区，进行鼓式取皮，可修复大面积皮肤缺损创面，并获得良好的功能及外观。此外，供皮区部位隐蔽，创面愈合快，后期无瘢痕增生或瘢痕轻微增生。因此，该方法是修复大面积皮肤缺损的理想选择，值得临床推广。

[1]黎鳌.手术学全集:整形与烧伤外科卷[M].北京:人民军医出版社,1996,22-25.

[2]张涤生.张涤生整复外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002,53.

[3]蔡景龙.现代瘢痕学[M],2版.北京:人民卫生出版社,2008,343-345.