正颌联合术后正畸矫治唇腭裂术后的牙颌面畸形

孙晓梅 滕利 丁波 归来

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天畸形，患者通常在婴幼儿期完成唇裂及腭裂裂隙的手术修复。但是，修复手术后常伴有继发的牙齿、颌骨和面部畸形，并且颌骨畸形的程度严重。常表现为上颌后缩、下颌前突、反、牙列拥挤和关系紊乱，影响美观，并且咀嚼、发音等功能具有不同程度的障碍。这类患者与其他发育性牙颌畸形比较，具有治疗难度高，术后复发率也高的特点，单纯的正畸或正颌手术很难有效地改善外形及功能，远期效果较差[1]。2002年1月至2010年8月，我们采用正颌手术配合术后正畸矫治唇腭裂术后严重牙颌畸形患者25例，取得了良好的效果，使患者的面型和关系获得了较好的改善。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者中男11例，女14例。年龄16～33岁，平均22岁。单侧唇腭裂19例，双侧6例。上颌后缩，伴有下颌轻度或明显前突，上牙弓狭窄，牙列不齐，咬紊乱，前后牙反，前牙反覆盖 3～14 mm，SNA 角 75°～80°，SNB 角 79°～83°。 牙槽嵴均未进行过植骨。所有患者术前均未接受过正畸治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者术前常规检查，拍摄头颅正侧位X线片和全颌曲面断层片，制备石膏模型。正畸医师与正颌外科医师共同进行外科正畸的测量、分析，预测和模拟手术，制定手术和术后正畸方案。于术前1～4天黏贴固定矫治器，托槽选用带钩的托槽，弓丝选用0.014～0.016英寸的NITI园丝。根据模型外科的咬关系，用自凝塑料制作定位板

1.2.2 正颌手术

采用上颌高位Le Fort I型截骨术和牙槽嵴裂自体髂骨移植术式，加下颌骨矢状劈开截骨术[2－3]。患者全身麻醉，采取口腔前庭沟切口。手术先行高位Le Fort I型截骨前移上颌骨，取髂骨植骨于牙槽嵴裂处，安放中间板，确定上颌位置，固定上颌截骨段；然后行下颌骨矢状劈开术后退下颌骨，安放终末板于上颌牙列，钢丝临时颌间结扎，以上颌骨为标准再确定固定下颌骨新位置，去除定位合板。颌骨固定采用微型钛板、钛钉坚强内固定。

1.2.3 术后正畸

所有患者手术中均未行颌间结扎固定，术后患者均不同程度出现开或偏畸形；有的因上颌前移或下颌后退不足，表现出前牙覆盖过小，或由于上颌前移或下颌后退过度、表现出前牙覆盖过大。于正颌手术后第48小时后开始颌间牵引。根据出现的畸形情况，用弹力橡皮圈进行弹性颌间牵引，牵引皮圈直接挂在托槽钩上。覆盖适中的采用垂直牵引，覆盖过小的采用AngleⅢ类牵引，覆盖过大的采用AngleⅡ类牵引，偏者采用斜行牵引。术后近期复诊采取较短周期，一周2次至两周1次，逐渐加长调整间隔，直至4周1次。目的在于随时调整矫治器牵引力的大小和方向，防止牵引力量过大牙齿松动、过度伸长，或力量过小矫正过缓，或方向偏斜导致新的畸形。

术后4周，患者肿胀消除，骨骼基本愈合，正畸进入常规阶段，黏贴脱落的托槽，更换弓丝，弓丝选择逐渐由细到粗，由软到硬，排齐牙列，平整牙弓，调整咬关系。

2 结果

3 典型病例

男，18岁。左侧唇腭裂术后上颌后缩合并下颌前突畸形，上下颌牙齿拥挤不齐，前后牙，前牙反覆盖11 mm，伴有左侧牙槽嵴裂，左上侧切牙短小，腭侧位。术前X线片头影测量结果：SNA角79°，SNB角82°，ANB角－3°。行上颌高位Le Fort I型截骨术＋牙槽嵴裂自体髂骨移植＋下颌升支矢状劈开截骨术矫正。术前1 d黏接固定矫治器。术后出现前牙、后牙开，前牙开约0.6 cm。术后48 h开始用橡皮圈进行颌间垂直牵引。正畸逐渐加力排齐牙齿，调整咬关系。术后11.5个月时，牙列平整，覆覆盖基本正常，拆除矫治器保持。复查X线头影测量结果：SNA 角 82°，SNB 角80°，ANB 角2°。X线片示骨质愈合良好，植骨区密度与周围接近。面型满意。术后3年复查，面型好，咬关系良好，烤瓷牙修复左上侧切牙（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

4.1 正颌手术矫治唇腭裂术后颌骨畸形的必要性

本组患者唇腭裂术后颌骨畸形严重，上颌发育不足，同时伴有程度不同的下颌前突。经高位Le Fort I型截骨术，明显的鼻旁及眶下区凹陷得到较好的矫正[2]。反覆盖重度，且下颌前突者，同时采用下颌升支矢状劈开截骨术后退下颌，使上下颌骨达到较正常的位置关系，获得良好的面型。避免了上颌过多的前移，降低了复发的可能性[4-5]。术中，我们选用了微型钛板及钛钉进行骨内坚强内固定。

牙槽嵴裂植骨术增加上颌骨的稳定性，重建牙弓的完整性，改善裂隙鼻翼基底高度。本组同期植骨患者均已错过最佳植骨年龄[6]，将植骨与截骨同期进行，减少手术次数、创伤和瘢痕的形成，而且减轻了患者的经济负担，获得了良好的手术效果。

4.2 颌骨畸形正颌术后正畸的特点及必要性

手术前移上颌骨，或同时后退下颌骨，建立了新的上下颌骨的位置关系，但新建立的关系常不能立即取得平衡，而导致手术后效果不稳定；同时，术中新建立的咬关系与口颌系统的神经肌肉组织之间尚未适应,原来的神经发射必然对现有的咬功能产生影响。口颌系统软组织的作用也是畸形复发的因素之一。术后正畸进一步改善新建立的颌骨位置及咬关系，也使得软组织逐渐适应并取得平衡[7]。

正畸颌间牵引通常采用方弓丝上加牵引钩，或弯制牵引曲。本组患者未行术前正畸，大多数患者牙齿不齐，不能即刻放置方丝或粗的澳丝。我们采用带钩的方丝托槽，将牵引皮圈挂在托槽上进行颌间牵引。对有可能在牵引时由于弓丝太细引起弓丝变形的部位，通过变化牵引的橡皮圈的位置及增加辅助弓丝等方法可进行预防。正畸治疗过程中，随牙齿的排齐随时更换弓丝，增加其粗度和硬度，可防止牙齿松动伸长及咬关系牵引变形。

本组患者术后正畸，近期主要是颌间牵引稳定上下颌骨关系，4周左右再逐渐给力排齐牙齿，继续保持颌间牵引。对裂隙植骨处两侧的牙齿加力轻微，同时在裂隙处的弓丝上加扩展弹簧，保持裂隙宽度，也避免施加向裂隙处的力造成植骨的吸收。

术后正畸进一步排齐、平整牙列，调整前牙前后位置关系及上下牙弓宽度，保持获得的正常咬关系。解决牙列中存在的所有问题，获得良好的牙关系[8]。因未行术前正畸直立牙轴去代偿，同时此类患者的畸形复发率更高，治疗期间尽量保持轻度的深覆盖，使反畸形过枉矫正，避免畸形复发。

为避免畸形复发，我们让患者佩戴弹力头帽，进行面部软组织重新定位塑形，一般建议戴3～6个月。

本组患者均未行颌间结扎固定，既降低患者在麻醉恢复期呕吐误吸的危险，又利于术后进食。传统的颌间结扎，6～8周内患者只能用吸管从磨牙后区的间隙内吸食流食。不行颌间结扎，患者可早期进半流食直至软食，保证了术后的营养，有益于伤口和骨的愈合；有助于口腔清洁，利于消肿，并防止感染。

正颌手术矫正骨性Ⅲ类颌骨畸形，术前正畸与否，外貌及稳定性无明显差异[9]。本组患者术后随访0.5～3年，面型及咬关系良好，均无明显复发现象。

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[2]任敏,滕利,丁波,等.高位Le Fort I型截骨同期牙槽嵴裂植骨矫治唇腭裂术后面中部畸形[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(5):526-529.

[3]滕利,任敏,智勇,等.下颌升支矢状劈开不同截骨术矫治下颌前突的对比分析[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(7):709-712.

[4]Figueroa AA,Polley JW,Friede H,et al.Long-term skeletal stability after maxillary advancement with distraction osteogenesis using a rigid external distraction device in cleft maxillary deformities[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(6):1382-1394.

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[6]王鑫,罗奕.影响牙槽嵴裂植骨术疗效的有关因素[J].现代口腔医学杂志,2003,17(6):567-569.

[7]张震康,张熙恩,傅民魁,等.正颌外科学[M].北京:人民卫生出版社,1994,180-185.

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[9]Liao YF,Chiu YT,Huang CS,et al.Presurgical orthodontics versus no presurgical orthodontics:treatment outcome of surgical-orthodontic correction for skeletal class III open bite[J]Plast Reconstr Surg,2010,126(6):2074-2083.