输卵管妊娠诊断和治疗进展

张清云

（贺州市富川县妇幼保健院，广西 贺州542700）

输卵管妊娠是妇产科常见病，居异位妊娠首位，尤其是输卵管壶腹部多见，一旦妊娠破裂，出血量往往巨大，短时间内造成休克，近年来其发病率有逐年上升的趋势，并且病人年龄逐渐年轻化。输卵管妊娠及时诊断、恰当治疗对妇女的健康及今后生育能力的保留至关重要。先将近年来输卵管妊娠的诊断及治疗的进展综述如下。

1 诊断

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，俗称宫外孕。输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，是妇科常见急腹症之一。输卵管妊娠最常见的病因是输卵管炎，其次是既往有输卵管手术史、输卵管发育不良和功能异常。腹腔镜是［1］诊断异位妊娠的金标准。对症状不典型且体征不明显的早期输卵管妊娠、陈旧性宫外孕、输卵管流产及早期宫内妊娠伴黄体囊肿的患者［2］，在详细询问病史（尤其是正确询问月经史）、体格检查及妇科检查的基础上，用B 超和P－hCG 检测结合临床分析，做出输卵管妊娠的明确诊断较为困难，但腹腔镜的应用可使早期及少数临床表现不典型的输卵管妊娠患者在尚未破裂或在流产型的早期即可明确诊断。输卵管妊娠表现子宫稍增大、饱满、宫腔内无真胚芽，有阴道出血时，宫腔可稍有扩张，周边蜕膜回声稍高似胚囊；输卵管妊娠流产或破裂后，在附件区形成血肿，反复出血可流入子宫直肠窝形成混合性包块，输卵管妊娠包块内滋养层血流的检测更有助于输卵管妊娠的诊断及鉴别诊断［3］。

2 治疗

2.1 保守治疗

传统的开腹行妊娠侧输卵管切除术是有效的用于抢救生命的治疗手段，但要求生育者的妊娠几率也随之下降，目前治疗更多趋向于保守治疗。

2.1.1 期待疗法

期待疗法［4］是指对部分低危的输卵管妊娠病人不进行医疗手段干预，只密切随诊血HCG 水平至正常。因为异位妊娠时胚胎种植的部位不良，在孕早期胚胎因血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，故对该类患者不治疗也有可能自行痊愈。此疗法无任何创伤，且可门诊随访。期待疗法的适应证是［5］：①临床上输卵管无破裂证据；②β－HCG＜2 500IU／L；③妊娠部位病变直径＜2cm；④输卵管妊娠部位并无异常扩张；⑤伞部并无急性出血。

2.1.2 药物治疗

药物治疗为非创伤性治疗方法，费用相对低廉，无需考虑术者的经验和技能，还可以避免手术及术后并发症，但是只适用于早期异位妊娠、既往没有盆腔炎症的患者。药物作为输卵管妊娠治疗的一种方法于1982年首次报道，至今在临床广泛应用。目前治疗药物较多，有米非司酮（MIF）、甲氨喋呤（MTX）、氯化钾、前列腺素等。文献报道［6］临床上多以MTX 和MIF 联合用药治疗宫外孕最为常见。近年来，陆续有文献报道，中医药治疗输卵管妊娠的疗效亦较佳。药物治疗有严格的适应证［7］，包括：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管包块直径≤4cm；④血β－HCG＜2 000IU／L；⑤无明显内出血，生命体征平稳，无腹痛或轻微腹痛。

但Tulandi和Sammour从循证医学角度分析，认为和手术治疗相比，药物治疗恢复时间长，对患者健康和生活质量有不良影响［8］。而且，药物保守治疗的成功主要依赖于用药后妊娠物的自然吸收和组织机化，但胚胎机化后容易堵塞输卵管，流产性盆腔积血易导致输卵管粘连、迂曲，这样就大大增加了患侧输卵管狭窄堵塞的机会，并可能再次发生异位妊娠。

2.1.3 保守手术［9］

由于血β－HCG 测定方法灵敏度的增高以及超声诊断的改进，大多数输卵管妊娠可以得到早期诊断，所以保守治疗占有越来越重要的地位。保守性手术仅取出管腔内妊娠组织，保留了患侧输卵管，却无法彻底清除浸润至管壁肌层的滋养细胞，若无其他治疗措施，输卵管肌层或浆肌层的滋养细胞持续生长而致持续性异位妊娠［10］。保守性手术适用于输卵管早期妊娠未破裂者或破口≤3cm，术后输卵管长度≥5cm 及要求生育者。禁忌症为［11］：①腹腔内大出血，严重休克；②输卵管间质部妊娠；③输卵管破裂口较大无法修补。该术式大致有4种：挤压术、开窗／造口术、端—端吻合术和Gepfert手术。临床上需要根据输卵管病变程度、破裂口大小、盆腔情况、患者对生育的要求，决定腹腔镜手术的方式。

（1）腹腔镜输卵管开窗取胚术［12］。

腹腔镜应当是目前条件下的最佳保守治疗方式。腹腔镜手术操作视野大［13］，在完全封闭的环境中，避免了脏器在空气中暴露和手套及纱布对它的损伤，可减少术后的粘连的发生，并且腹腔镜的放大功能还可以较彻底地清除异位妊娠，具有对患者损伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。

此术式是临床上常用的保守治疗的手术方式。输卵管开窗取胚术可清除输卵管妊娠的大部分滋养细胞，少量残留的滋养细胞继发变性坏死，最后被机体完全清除。但是如果滋养细胞残留较多或持续生长，则最终导致持续性异位妊娠的发生。有报道［14］腹腔镜下输卵管开窗取胚术，术后持续性异位妊娠发生率在3%～20%。并有研究发现［15］，腹腔镜输卵管开窗取胚术加局部预防性MTX 注射，能明显防止持续性异位妊娠的发生，且副反应少。

（2）输卵管造口术。

此术式是希望保留生育功能的未破裂异位妊娠患者的标准治疗方式。对于存在无法控制的出血，再次同侧输卵管妊娠，输卵管明显破裂难以修复，无生育要求患者行患侧输卵管切除术，而年轻无子女，希望保留生育功能的早期未破裂型输卵管妊娠或妊娠包块≤3cm、输卵管妊娠破裂口≤1cm 且规则、无盆腔感染者，行输卵管造口术［16］。

Sugantha等研究表明［17］，开窗／造口术中，67%输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或混合型，故大约1／3病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。故术后输卵管通畅率高，妊娠概率大大提高。

（3）伞部挤压或吸出术。

位于输卵管伞部或壶腹部近端的输卵管妊娠，可用手指轻轻挤压使妊娠物排出或以小吸引器吸出，同样也可在腹腔镜下操作。此操作简单，但是要将妊娠产物挤净又不损伤输卵管内膜，技术上较为困难。

还有［18］，端—端吻合术多适合于峡部及壶腹部近侧端妊娠，或者破裂型切口不规则者；Gerfert术适用于伞端妊娠，但是此术式破坏了伞端的拾卵功能，影响日后妊娠效果。

此外，介入治疗［19］是近年来发展迅速的一门新技术，大大发展和丰富了异位妊娠的治疗方法。异位妊娠的介入治疗技术包括两种，即经阴道输卵管胚囊内注射（IGSI）和经子宫动脉内插管灌注术（IUAI）。两种方式均适用于异位妊娠中临床未破裂期输卵管妊娠，但不适宜于腹腔或卵巢妊娠，对于宫颈妊娠无效。原则上，越早期的诊断和直径愈小的胚囊，则越适宜于介入治疗。

2.2 根治性手术

根治性手术是指将病变一侧输卵管连同妊娠产物一并切除。此术式是患侧输卵管切除或者部分切除术，导致患侧输卵管的功能消失，是造成不孕症的一个重要原因。适用于输卵管过长、病灶过大、出血多，不需保留生育功能或对侧输卵管正常或妊娠输卵管广泛粘连损害者，输卵管切除不失为一种挽救生命的有效方法，但是创伤和风险较大，并发症多。对输卵管间质部妊娠应争取在破裂前行手术，行子宫角楔形切除及患侧输卵管切除术。黄宇萍［20］认为高水平血清β－hCG、妊娠包块≥5cm、腹腔内出血量≥500mL或有休克表现、B超检查有搏动胚芽等患者不建议其行保守性手术治疗。有资料表明［21］，保留患侧输卵管的保守性治疗使患者术后的生育功能明显优于根治性手术患者，保留患侧输卵管的患者宫内妊娠率比切除者高2倍。

曹冬焱等［22］总结文献认为输卵管妊娠的治疗效果主要观察其生殖状态和并发症。反映生殖状态的指标有宫内妊娠率和足月活产率，并发症包括持续性异位妊娠率和再次异位妊娠率等。药物保守治疗优点为非创伤性治疗，无须考虑手术者经验与技能，也不增加以后妊娠流产率和畸胎率。根治性手术切除输卵管破坏了生殖道完整性，各有利弊。临床上需要根据患者输卵管的状况，如有无粘连、是否通畅、伞端形态、有无积液等，及医生的经验，权衡各方面的结果综合考虑来选择最佳的治疗方案，以减少日后重复异位妊娠和继发不孕的发生率。

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