甲真菌病治疗及其病理探析

房 洁

（临汾市人民医院，山西 临汾041000）

进入21世纪以来，全球范围内的医学各个领域得到长足发展，在我国，伴随着抗真菌药物的不断研发推广，甲真菌病治疗方法也日新月异。但新技术的发展在甲真菌病治疗方面产生了较多的分歧，许多专家纷纷撰文指出，甲真菌病治疗在不同病患和药物组间有较大差异。根据文献报道，20世纪末期，伊曲康唑治疗甲真菌病的疗效为40%～100%，指甲菌病痊愈率为90%以上，趾甲菌病痊愈率为80%～85%，复发率为1.3%。而国外同期约30%的病患治疗失败，包括原病感染复发和新源感染。2005年，南方某医科大学科研小组的一项长期研究表明，口服药物治疗患者3～5年的复发率为20% 。全球范围内，甲真菌病发病较多，资料显示，虽然欧洲大部分区域的发病率相对较低，但也有5%～20% 。国内最新资料显示，医院皮肤科接诊的大部分患者中，甲真菌感染占到较大比例，并且，发病率具有群体性。比如，老年患者发病最多，接近一半，年轻人及儿童发病较少，糖尿病、心血管病、免疫力低下、营养不均衡等人群患此病的比例较高。下面就近年来对甲真菌的研究进行综述。

1 甲真菌病理及分型治疗

一般而言，影响甲真菌治疗的因素很多。根据患病严重程度，从病理方面把甲真菌病分为白色浅表型、近端甲下型、远侧甲下型3类。临床上分为5型即是在上面3种类型之外，还有全甲营养不良型和甲内型。近端甲下型和全甲营养不良型患者相较于其他3种患者来说，严重程度更为明显。病患的年龄与甲板的生长快慢联系非常紧密，更与甲板的位置息息相关。五指当中，无名指、中指、食指指甲生长速度非常快，拇指最慢，不同年龄的群体，指甲发育程度明显不同，成年人，越年轻长得越快，花甲之后，生长速度陷入低谷，而中年则是指甲发育的成熟阶段。有病患问，为什么甲真菌病治愈时间这么长。这是因为真菌侵入后，治疗本质是甲板发育与真菌侵入博弈。也就是说，如果甲板发育速度大于真菌侵入速度，那么则会不治而愈，如果甲板发育与真菌侵入速度一致，则会维持平衡状态，如果甲板发育慢于真菌侵入速度，则需要进行药物治疗，并且治疗本身并不能使病甲治愈，而必须抑制或者杀死真菌，达到第一种效果，也就是甲板发育大于真菌侵入，才能治愈。临床实践中，甲真菌病人的真菌侵入部位不尽相同，例如在远侧甲下型甲真菌病中，最开始是从远端起步的，然后才开始向近端发展，这时，用药物治疗即可起效，可以用5%阿莫罗芬甲涂剂对不严重患者涂抹。对于近端甲下型和全甲营养不良型患者，甲根已被侵袭，所以外用药已经无法有效与深层甲床发生反应，所以需要配合口服治疗。临床实验表明，特比萘酚和阿莫罗芬并用对于甲真菌病患者治愈率高达70%以上，而如果只服用特比萘酚的治愈率仅为35%。特殊情况下，如白黄纹的病甲腔隙使癣菌在甲内大量发育，或者甲床角质海绵样变性，产生的坏死角质和菌丝，使得药物难以有效进入菌丝团中，这样的病例，最好采取拔甲或者使用40%尿素封包除甲，同时，配合使用口服药物。

2 甲真菌常见致病菌

如果可以确定病菌，那么就可以针对病菌来合理选用药物，但前提是必须分离出致病菌。如果没有或没有及时确定病菌，则需要尽量选用广谱抗真菌药。以表皮癣菌属、小孢子菌属、毛癣菌属的皮肤癣菌和以其他念珠菌、白色念珠菌的酵母菌，还有除皮肤癣菌以外的其他霉菌是基本的3类。甲真菌病的致病菌可以基本分3个大类，其所致甲真菌病，一般称为甲霉病、甲念珠菌病和甲癣。资料显示，山西省4年来甲真菌病致病菌种，虽然红色毛癣菌的分离率有明显的下降，但事实上仍然占到绝大多数，应该在70%以上；对须癣毛癣菌、白色念珠菌、烟曲霉来说，其分离率日趋上升，分别占9%、8%、5%左右。在广西北部的病菌检测中，先后顺序为红色毛癣菌、念珠菌属、白念珠菌、大小孢子菌、酵母菌、曲霉以及石膏样小孢子菌。此外，医师在实践中，还特别要注意一些个别案例存在着混合感染，一般来说，皮肤癣菌与酵母菌二者混合占到绝大多数。

3 甲真菌病用药指导

经常有患者问，为什么我的甲真菌病治疗时间长、花费大，而同病室的某某时间短、花费少，这与患者的配合程度是挂钩的，一般来说，经常只有一半患者按照医生的指导服用口服药，而其他患者认为没有必要，或者在发生好转的时候因为种种原因，停止了用药，对此，医护人员只能耐心予以解释，避免旧病复发，引起医患纠纷。相比而言，各类药物之间的反应及相互作用，对甲真菌病治疗的影响很小，即便有，也主要在如利福平等可加快特比萘酚的血浆清除，从而使得血药浓度降低。再如西咪替丁等可抑制特比萘酚的血浆清除，导致血药浓度升高。这就告诉我们，两种药物同时服用时，要适当酌情减少或者调整药物剂量。更多情况下，甲真菌病通常发生在病变的甲上，表现在原发病痊愈，则真菌病消失；原发病为慢性，真菌感染也会成慢性，医护人员此时则应调整治疗方案，以治疗原发病为主。

心、肝、肾或其他严重病患，建议只选择外用药物，为防止二次复发或者被感染，可用外用搽剂，如采用5%阿莫罗芬甲涂剂等。原因是阿莫罗芬甲涂剂能在甲板表层形成非水溶性膜，高浓度的阿莫罗芬可以快速渗透进甲床，并可长时间停留，实验室检测证明，15天后，甲中的残留阿莫罗芬对皮肤癣菌和酵母菌的活性仍然高出一般药物许多倍。

甲真菌病的治愈率有时候并不高，许多患者也因此备受打击，所以，临床实践中，医护人员一定要在甲真菌原理和治疗各个方面做足功课，同时，指导病患正确配合治疗，使用恰当药物治疗才是好办法。

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