急性有机磷农药中毒20例院前救治

陈淑敏

（巨野县人民医院 心内科，山东 巨野274900）

急性有机磷中毒是基层医院经常遇到的急症之一，中毒者可出现烟碱样、毒蕈碱样、中枢神经系统症状，若不能及时救治，患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。及时清除毒物，减少毒物吸收，尽早使用解毒药物是提高患者抢救成功率的关键。本院总结临床工作经验，通过对有机磷农药中毒患者采用现场洗胃、及时使用特效解毒药物等院前救治措施，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者20例，其中男8例，女12例；年龄18～62岁，均为口服中毒（包括误服和自杀），服毒量30～300mL。发病至就诊时间10min至3h。急诊120指挥中心接到求救电话后均给予家属电话指导，嘱家属对患者进行自救，神志清楚且能合作者口服温水，用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。急救人员在求救后10～30min内赶至现场施救。其中2例服毒后3h求救的患者，因服毒量大，中毒时间长，在医务人员到达现场前，因呼吸、循环衰竭而死亡；其余18例经及时现场急救后，迅速送至医院继续住院治疗。

1.2 急救措施

1.2.1 及时终止毒物接触

医务人员到达现场后，明确中毒病史，立即脱去污染的衣服，迅速用温水或肥皂水（敌百虫中毒禁用）清洗皮肤和毛发上的毒物，检查患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压及心率。对清醒且能合作的患者立即让其饮水200～300mL，然后轻轻刺激咽喉使其呕吐，如此反复进行，直到呕出清亮的胃内容物为止。但昏迷、惊厥、休克状态、无呕吐反射者禁用此法。针对昏迷、呼吸困难的患者，首先行气管插管，后在喉镜下插入胃管，在保持呼吸道通畅的情况下，用50mL注射器先抽吸胃液，再用大量清水多次洗胃。洗胃是抢救成功的重要因素，特别是口服毒物1h以内者，因为口服大剂量有机磷农药5～10min后出现症状，且症状逐渐加重，而抗毒药物的解毒作用是有一定限度的。所以洗胃越早、越彻底，毒物吸收越少。在上述操作过程中，注意保留胃管，记录好出入量。密切观察患者病情变化，在维持生命体征稳定的情况下，迅速转送至医院进行正规治疗。

1.2.2 胆碱酯酶复能剂和胆碱受体阻断剂的应用

胆碱酯酶复能剂和胆碱受体阻断剂是有机磷中毒的特效解毒剂，中毒早期，联合应用才能取得更好疗效，在洗胃前使用效果更佳。到达中毒现场后，根据患者的病史和烟碱样、毒蕈碱样和中枢神经系统症状，首先给予一定剂量的胆碱受体阻断剂阿托品、胆碱酯酶复能剂氯磷定，同时快速进行洗胃。本组18例患者均静脉应用阿托品，其中2例服毒量大者首剂10mg，其余16例首剂5mg，10～15min后，根据病情再重复使用。应用过程中注意观察患者面色、瞳孔大小、呼吸、心率等指标，根据患者症状及时调整阿托品用量。同时给予胆碱酯酶复能剂氯解磷定0.5～1.0g肌内注射，对于重度中毒患者，首次1～1.5g稀释后静注，1h左右酌情减量重复，以后1.5～2.0g加入5%葡萄糖100mL中静滴，滴速控制在每小时＜0.5g［1］。现在，生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂已经在临床得到应用，国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg和氯解磷定400mg）。首次剂量：轻度中毒1／2～1支肌注，中度中毒1～2支，重度中毒2～3支，但根据病情需要，尚需另加氯解磷定［2］。

1.3 对症治疗

洗胃时，患者取左侧卧位，头低位并转向一侧，以免洗胃液误入气管内，调节单次灌洗量250～300mL，不宜过多，以免促使毒物进入肠内。此过程中注意保持出入液量平衡。在抢救过程中严密观察患者生命体征变化，如有其他不适症状，立即进行对症处理。

1.4 转送途中的严密监护

抢救后转运回医院途中，严密监测血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度、意识及瞳孔变化，必要时采用气管插管、机械通气、吸痰、导尿等措施，根据病情及时调整解毒药物的用量。同时及时与院内相关科室联系，提前做好进一步洗胃、血液净化等准备工作。对自杀服毒的患者，做好预见性防护和抢救准备工作。

2 结果

经积极的现场洗胃、催吐、及时地应用复能剂、解毒剂后，16例患者经院前救治及进一步的住院输液治疗，于8～14d后痊愈出院。1例因服毒剂量大，抢救过程中出现呼吸衰竭，在上述治疗措施的基础上，采用气管插管、机械通气后症状好转，18d后痊愈出院。1例中毒症状消失后2周出现迟发性脑病，遗留下肢瘫痪。

3 讨论

院前急救是有机磷农药中毒救治中最重要的环节，其中洗胃是有机磷农药中毒最重要的急救措施，院前洗胃有效阻止毒物进一步吸收，为院内救治奠定了基础。特效解毒药物是抢救成功的有力保障，抢救过程中要尽早、足量、联合、准确地应用阿托品、氯磷定，尽快达到阿托品化。在应用阿托品过程中，要密切观察患者的瞳孔大小、呼吸、心率、皮肤、颜面、肺部啰音情况，其中最可靠的指标是：口干、皮肤干燥、心率增快至90～100次／min。当病人在用药过程中出现躁动不安，谵妄，意识障碍加重，体温＞38℃，心率＞140次／min，或伴有明显的瞳孔散大，面色绯红时，要及时减少阿托品用量，适当延长用药间隔时间［3］。做血液灌流的病人，应注意阿托品不足的体征，因为灌流的同时阿托品也会部分被清除，应适当追加。若出现阿托品中毒，最好不用对抗剂，适当补液，促排泄，必要时血液净化为上策。近年来，新的胆碱受体阻断剂盐酸戊乙奎醚已应用于临床，与阿托品相比，其有效剂量小，作用时间长，不良反应少，对中枢和外周神经胆碱能M 和N 受体均具有较强拮抗作用等特点［2］。毒物引起的肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭是急性有机磷中毒死亡的主要原因［2］，对呼吸衰竭的中毒患者应及时进行气管插管，并根据病情及时有效地进行机械通气。在保证呼吸通畅的基础上迅速进行洗胃治疗。

总之，急性有机磷农药中毒病情危重，病情变化快，死亡率高，抢救应准确、及时、争分夺秒。在院前急救中，及时、彻底地洗胃是抢救成功的关键，及时、合理地应用解毒药物是抢救成功的核心。因此要求院前急救医护人员必须有良好的心理素质，敏捷的思维判断能力，娴熟的急救操作技术，能够对患者作出准确判断，并迅速制定出较完善的抢救方案，为院内急救赢得宝贵的时间，从而提高患者抢救成功率。

［1］ 张爱知，马伴吟.实用药物手册［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：574.

［2］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：930，960.

［3］ 史若飞.急诊急救与重症监护［M］.郑州：郑州大学出版社，2003，1：239.