开展“营造安全文化防范护理差错”活动的体会

□ 余雪梅 YU Xue-mei 周瑞微 ZHOU Rui-wei 薛云霞 XUE Yun-xia

护理安全是指病人在接受护理的全过程中不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构和功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，即使护理人员严格按照“三查七对”制度执行的情况下仍有一些护理不安全事件发生，因此安全的管理是护理管理的重点，是护理质量的保证，也是衡量医院护理管理水平的标准。而护理安全涉及到参与护理活动的每一位人员及各个环节，因此我们需警钟长鸣，严于防范，消灭不安全隐患在萌芽中。2010年11月我们将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理中，收到良好的效果。现将我们的做法介绍如下。

“安全文化”活动培训内容

加强护士的安全教育培训，树立护理安全意识。护士长定期组织学习相关的法律、法规和医院的规章制度。牢固树立“安全第一”和依法行医的观念。护理规章制度是护理工作的规范和法宝，是行为的指南，其对护理工作和护理人员有一定的约束力[2]。因此，必须重点学习医疗护理有关规章制度及技术规范，严格执行规章制度，强化责任。通过教育培训，增强防范意识，树立安全护理意识，提高自我保护意识，变“要我安全”为“我要安全”。

强化安全文化意识，展示护理新视窗。安全文化的概念是在切尔诺贝利事故后建立起来的。多年来学者们已经认识到，安全行为是受一个机构社会信仰及对安全的态度所影响的，而这些信仰和态度可约束从业者的思想和行为，减少差错、事故的发生[3]。在当前护理工作中需要建立八个观点、三种意识，八个观点是：安全第一，预防为主，安全也是生产力，安全就是效益，安全就是质量，安全超前，风险最小和安全科学管理的观点。三种意识是：自我保护的意识，风险防范的意识和防患于未然的意识，被称为护理安全文化的精髓。香港医院管理局近年来大力倡导医院护理安全文化，鼓励护理人员谈经验教训并与团队分享，而不是批评惩罚，减少了不安全隐患的发生，有效地降低了护理差错和纠纷，降低了医疗事故的发生，提高了医疗护理质量。

“安全文化”活动步骤及重点培训低年资护士，使之转变观念。Benner[4]根据护理人员的工作经验和能力将护士的发展分成从新手到专家五个不同的发展阶段，工作少于6年的护士大部分由新手、高等初学者组成，他们缺乏从整体的角度出发对临床情境进行分析与把握的能力，多数根据规章制度行事，以完成任务为主要目的，因而严明的规章制度是防范危机的重要方面。研究还提示低年资护士是发生差错的高危人群，尤以2年以下的护士差错发生率为最高，2009年本科室13名护士中，有三年内低年资护士8名，2009年发生的8起一般差错中，低年资护士占7件，因此控制低年资护士的护理缺陷发生率就可以大幅度降低护理的总发生率。为了提高低年资护士的专业素质，转变他们的观念，科室2010年上半年加强护士的“三基”训练，培养护士主动学习的意识，提高评判性思维和观察能力，树立医嘱处理的整体观，能够在医嘱处理的过程中，联系病人的实际情况，对医嘱进行思考分析与判断，而不是机械地执行医嘱。同时让护士明确“可为”与“不可为”，明确标准与制度，奖罚分明。

鼓励护士间的团队协作，唤起有意注意。注意是心理活动对一定对象的指向和集中，它分为有意注意和无意注意。有意注意是有预定的目标，需要作一定努力的注意；无意注意是事先没有预定的目的，也不需要作意志努力的注意[5]。护士工作时在有意注意的状态下工作，才能保证聚精会神的完成工作任务。但有时有意注意时间较长，会使人疲劳，进入无意注意状态之中，极易引发思维定势，出现“视而不见，见而不知所以然的现象”。因此鼓励护士之间团结协作，相互提醒与指正，低年资护士相互督促，提醒本职工作完成落实的情况，并由高年资护士进行检查、评价。在科室中倡导“精益求精”、“细致入微”的工作态度，使每位护士能够启动自我意识，感悟工作责任和义务，意识到自己的角色行为关系人的生命，从而营造一种强烈的职业安全氛围。

剖析护理安全隐患，从中得到启发。（1）护理安全高要求与护理风险低意识的反差警示。目前医护人员法律意识淡薄，缺乏处理医疗差错事故的能力，忽视医源性损伤。医务人员关注的常常是疾病，使病人感到医务人员更关心他们身旁的仪器而不是病人本身，护患纠纷明显增多，尤其非医疗护理事故明显多于医疗护理事故，护理风险和纠纷多呈正比。受新的《医疗事故处理条例》出台等因素的影响，患方诉讼热情高涨，提出的问题越来越“专业化”，并获得更多的“技术支持”。（2）法律意识淡薄。部分护理人员缺乏法律意识，不注重法律、法规的学习，常常不知不觉就犯法，如泄露病人的隐私，擅自公开病人的健康状况资料或拿病人隐私开玩笑，造成病人的精神和心理伤害。（3）服务意识差，态度生硬。护理人员态度不好，解答问题语言生硬或不予解答，甚至与病人及家属发生冲突；没有与病人及家属进行有效沟通，导致病人误解、反感等；对病人观察不到位，却责怪家属不会观察。（4）专业知识缺乏，技术操作不熟练。部分年轻护士缺乏专科理论知识，各种仪器操作不熟练，抢救时手忙脚乱；对各种仪器的参数不熟悉，导致观察病情不到位。（5）工作态度不严谨，违反工作制度及操作规程。规章制度、操作规程、岗位职责是工作的指南，是护理安全的法宝。在工作中如不认真执行各种护理工作制度、护理常规和操作规程，就容易出现差错。（6）护理文件未按规范书写。执行医嘱后不及时签名及记录执行时间，或执行时间不准确；护理记录没有能够客观、动态、连续反映病人情况，常常是记一些主观的内容，未体现观察的重点、采取的措施及效果评价；不按规范修改，书写错误后用小刀刮等。（7）护理人员缺编，压力负荷过重。激烈的医疗市场竞争和护理专业的发展，使护士的职能逐渐扩充，病人及医院管理者对护士的要求越来越高。而目前护理人力不足，若遇病人增多或抢救危重病人，往往不能提供足够的监护。由于护士超负荷工作，加上社会地位低，使护士身心疲惫，工作质量下降，发生差错的概率增加。（8）护理人员自身因素。从业人员的低龄化，护理经验的不足，安全预防意识不强，使年轻护士看不到安全隐患；护理管理人员的年轻化，导致安全管理经验缺失；在培养年轻护士时，年轻护士的轮转培养也给临床带来较多不安全隐患。（9）护理安全管理制度的缺失和不完整。对相关危险因素分析和改进，较少从事故、差错中寻找根本的原因，罚而不改；发生不安全事件后责任只落实到个人的做法，使当事人及当事科室采用消极态度应对，采取隐瞒等方式，致使安全隐患没有得到根本解决，最终导致更严重的差错。（10）护理安全因素不断延伸。近年来，病人跌倒、监护不力，院内感染、病例卡遗失、医疗护理制度不完善等所致的临床护理安全纠纷呈上升趋势，护理安全因素在不断扩大，其中包括病人、护理人力资源、医疗护理技术、医源性、药物性、医院卫生学、医疗环境和设备、组织管理等因素。因此护理安全管理也扩展到了对病人、医务人员、药物、设备、组织机构体制与工作程序、法律意识等方面的缺陷原因的管理。护理活动中的诸多不安全因素必将导致更多的纠纷，最终矛盾集中反映到护理安全问题上。依法行护、以法维医，护理安全管理新理念势在必行。

多渠道管理措施巩固“安全文化”活动

注重前馈控制。要求每位护士在工作中主动进行事故隐患登记，以便管理者了解隐患，并及时将隐患扼杀在萌芽状态。事故隐患登记的内容包括：发生了什么事情，什么时候发生的，怎么发生的，发生的原因，今后如何预防等内容。同时还规定事故隐患登记不纳入护士的绩效考核体系。曾有一名护士化药前没有检查粉剂的颜色，用生理盐水冲好药后，发现药物颜色比较黄，虽然此药比较昂贵，但护士长没有过多责备护士，因为她及时发现问题并主动上报，确保了患者的安全。护士长和她一起寻找原因，并在会议上介绍这起差错隐患，引起大家的重视，一边向药房报告。平时利用会议的机会组织护士进行护理安全的讨论、分析，可使护士们共同分享经验教训。

强化细节管理理念。教育护士要具有严谨务实的工作作风和一丝不苟的“慎独”精神，培养良好的工作作风，避免低水平的重复。而且使护士明确护理工作的对象是具有一次生命的人，“健康所系，生命所托”面对忍受疾病折磨的患者容不得半点马虎，要严格按照有关规定来规范自己的言行、服务态度，把每一次操作过程中的细节问题当作一件大事来做，真正做到细致严谨。曾有一名低年资护士，化验单回收登记不规范，她忽视这个细节，认为我上班几个月，都没有发生差错，护士长得知后，找这位护士谈心，结合工作实例，讲解细节的作用，使这位护士深刻体会到做好细节的真正意义[6]。

重视护士的心理和情感。临床上70%的治疗、护理、生活服务是通过护士来完成的，在护理人员少，工作任务重时，就会导致超负荷的工作，引起心烦、乏力、急躁和焦虑情绪，影响其心理健康，因此应重视护理人员的身心健康。在管理过程中运用“以人为本”原理，合理配制护理人员资源，实行弹性排班，如排机动班等，合理安排公休时间，缓解护理的压力，减少身心损伤；营造“尊重护士、爱护护士”的良好文化氛围，同事间关系融洽，团队协作精神强，努力培养一支爱岗敬业、乐于奉献和善于调控情绪的高素质护理队伍，有效提高护理质量。

加强与合作者及患者的沟通。用开放式交流方法，并认真听取意见，共同进行安全问题的防范。如曾有患者晚上睡觉时，患者关闭有保暖患肢作用的床头灯，经了解，是患者怕睡觉时打翻床头灯引发火灾，于是我们改为落地灯并带有外罩，解除了患者的顾虑。另外，加强和医院内各科室的协作与交流。

及时进行安全风险检查。护士长定期组织护士学习，特别是对开展的新技术，新服务项目进行学习。护士长利用晨会交接班做简单的讲话，及时提醒大家注意的问题，解决工作中发现的问题，确保护理质量和安全；每周二或周五安全提问，了解护士对安全知识的理解和掌握程度；每半月检查交接班制度，抢救制度，危重病人护理等制度的落实，及时发现问题，纠正偏差；每月召开安全隐患讨论会，分析原因并提出整改措施，组织实施；对易出现安全隐患的人员和项目进行重点监控。每季度进行安全护理查房，查看仪器是否放置规范，是否处于应急状态，能否规范使用；模拟进行肺动脉栓塞抢救，心肺复苏术1人，2人，3人训练；规范护理文件书写，“写我所做，做我所写，记录做过的”，形成可追塑的记录，培养护士用做什么、什么时间做、在什么地方做、为什么做和怎样做（4W1H）来形成工作的习惯。

“安全文化”活动能增强护士的护理安全意识。通过营造护理安全文化，形成浓厚的安全氛围，树立安全护理观念，把“安全第一”作为护理活动的首要价值取向，就会变为“要我安全”为“我要安全”，变被动服务为主动服务。

提高护士识别护理风险的能力和防范能力。护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析发生护理风险的常见原因，通过剖析护理安全隐患，识别和确立科室的主要风险及常见原因，使护士对存在的隐患有共同的认识，积极的研究预防对策，并在工作中认真落实。如：发现复方丹参和低分子右旋糖甘的过敏反应很多，就去查阅文献，发现有类似报告的过敏反应为低分子右旋糖甘颗粒较大，马上上报给药房，以避免此类事件的发生。

树立风险源于细节的意识。通过细节管理理念使每位护士深刻体会其真正意义，从而牢固树立风险源于细节的意识。严格掌握细微环节安全护理管理，为护理服务对象提供及时、准确、周到、主动的护理服务。不要因为不严谨的工作作风而发生护理风险。

形成正确的工作流程和工作方法。有资料证明，出现差错，很可能是工作流程有缺陷需要改进，或护士工作方法不正确，或护理教育中缺乏评判性思维。通过4W1H的培训，可以弥补这一不足。

提高护理质量，减少差错事故的发生率。通过营造护理安全文化，使护士的法律意识、责任意识、工作习惯及防范能力等有明显的增强，一般差错事故的发生率由2007年1-10月的7起，下降到2007年11月-2008年10月的1起，患者满意度提高到99.8%。

医疗市场竞争日趋激烈，医疗安全是病人选择就医条件最直接、重要的标准之一。医疗安全是病人的基本需要，同时也是护理工作的基本要求，每个护理管理者都应该高度重视。我们要完善以护理安全为核心的监管系统，分析护理安全管理中的缺陷和不安全因素，提出改进措施，制定控制护理安全的计划，加强重点科室、岗位和重点环节的监控，做到全院、全员、全程安全护理，减少缺陷发生率，消灭不安全的隐患在萌芽中，有效地保护病人的生命健康和安全。

1 史直强，马永祥，胡浩泼，等.医院管理学[M].上海：远东出版社，1995, 238

2 左月燃.护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，1997,153

3 陈湘玉.试述护理文化的精髓——护理安全文化[J].南京医科大学学报，（社会科学版）2003,2:152

4 来明，潘淑慧.临床护理缺陷分析与危机管理[J].中华护理杂志，2005,40(12):922-923

5 李建华.护士出现差错事故的心理学分析[J].实用护理杂志，2001,17(5):39-40

6 汪中求.细节决定成败[M].北京：新华出版社，2004,23