心血管病人用药安全及护理质量管理

□ 屠娟花 TU Juan-hua 周娟华 ZHOU Juan-hua 程晓涛 CHEN Xiao-tao

药物治疗是临床主要治疗手段，临床药物使用的准确性、及时性以及对疗效的观察与处置，直接影响到患者的康复甚至生命，即便在发达国家，用药差错在医疗失误中所占的比率也居高不下，在英国为22.2%，加拿大为17.3%，澳大利亚为19.7%，新西兰为9.1%，美国为24.7%，荷兰为21.4%[1]。药物安全使用贯穿于整个安全医疗过程，也是护理安全管理的重要方面[2]。2007年卫生部医政司对696所医院的调查结果表明：给药错误占全部护理差错中的第1位[3]。在临床护理工作中，护士的工作与药物的应用密不可分，主要包括接受医生的药物医嘱及核对、提交药房，药物的清点、接收，药物的发放及输注。可以说，患者住院期间使用药物的每一环节都和护理工作紧紧相扣。根据药物使用可能出现的隐患和我们病区用药的特点，通过分析我科护理管理中现存的或潜在的用药安全隐患，提出用药安全管理及护理管理的措施，建立健全心血管病人临床药物使用安全体系，现介绍如下。

心血管病人用药特点

1.心血管病人年龄偏大。虽然目前心脑血管疾病发病年龄提前，但心血管病房中病人年龄仍然较高。高龄患者往往合并多种疾病，需服用多种药物，容易混淆，产生差错。第二，高龄病人一旦由于给药差错出现副反应，耐受较差，容易出现危及生命的并发症。第三，高龄病人浅表静脉弹性较差，容易出现静脉输注药物外渗、组织坏死等。此外，部分老年人理解和记忆能力较弱，容易漏服和错服药物。

2.心血管病人用药复杂。用药复杂主要包括三个方面。其一，药物品种繁多，新药层出不穷。其二，给药方法多变。例如：硝酸甘油就有舌下含服、静脉滴注、静脉泵入、气雾吸入、膜片贴胸、口服等多种用法。其三，心血管药物使用特别是静脉使用时病情可能瞬息万变，要随时调整。例如：心动过速时使用维拉帕米针，可能突然出现血压下降、传导阻滞，如观察处理不及时，会危及生命。

3.心血管药物使用差错后果严重。部分心血管药物使用的适应证、剂量、速度、疗程都有严格规定，一旦错用、过量或者副反应处理不及时，可能造成恶性后果。

心血管病人用药安全管理与护理管理存在的问题

1.配伍输液选择不合理。在临床使用中，不同药物在联合使用的过程中出现沉淀、结晶、颜色变异等等，容易危害患者安全并引起医疗纠纷。比如：胺碘酮针剂不能与0.9%氯化钠液配伍，否则会出现沉淀物，可能导致严重后果。

2.错误的医嘱。药物用法错误，部分医生特别是年轻医生在使用药物时不了解药物的用法和配伍禁忌，新的《护士条例》规定护士有医嘱把关的责任，所以这就要求临床护士有丰富的临床经验和药物知识以及敏锐的观察力。比如：输血前应用地塞米松针及异丙嗪针，应前者静注，后者肌注，如医嘱均为静脉推注，护士未及时纠正，就执行了错误医嘱。

3.对危重病人用药缺乏足够观察。心内科危重病人不但多，而且心脏性猝死发生率高，如果一些护士缺乏经验和责任心，给心功能不全患者输液速度过快，对出量又关注不够，可能加重心力衰竭甚至诱发急性左心衰。

4.护理人员对新药物认识不足。医学知识的大爆炸，临床药物的快速更叠使护士进行药物安全使用、合理宣教的难度大大增加，同时也易因认识不足而出现护理的安全隐患。

5.护患沟通不到位。如果患者因检查外出特别是肝胆B超、胃镜等需空腹的检查，导致无法按时服药，而护士因交接班的原因或其他工作的繁忙未与患者沟通，容易使患者出现漏服药物的现象。

加强心血管内科用药安全管理与护理管理的措施

1.建立安全管理体系。由分管院长负责，护理部、药剂科和临床护理单元共同参与，形成临床安全用药三级管理网络和小组。各护理单元为第一级管理层，确保准确执行医嘱及用药安全；护理部、药剂科、医务科为第二级管理层；分管院长所负责的护理质量安全管理委员会为第三级管理层；护理单元选派责任心强、临床经验丰富并敢于管理的骨干护士担任药品管理员。

2.病区设立一本集合的药物说明书。药品负责人必须及时收集新药的说明书，组织护理人员学习药品管理知识，提高护士的业务素质，将药物说明书收集起来，建立药物说明手册[4]，保证重点药物均有说明书原件，方便医护人员查询，做到有章可循，以便护士更好的认识新药物，方便临床应用，从而使药品管理科学化、规范化。例如新药：盐酸替罗非班针剂，替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集，可以提供最有效的抗血小板作用。强化抗凝和抗血小板治疗，有助于减少血栓发生[5]。护士在执行用药医嘱前要了解药物的药理作用、适应症、禁忌症，掌握用药方法、使用剂量及不良反应。患者用药过程中注意观察药物不良反应，对患者的健康教育等。另外病区还设立一本药物不良反应的登记本，护士将用药过程中出现的副作用，或者药物间的配伍禁忌记录下来，提醒大家共同注意。

3.严格执行用药告知制度。让患者得到正确的药品信息是合理用药标准中的重要内容，也是鼓励患者参与医疗安全的措施之一。护士在进行药物治疗指导前，首先要做好给药前的护理评估，了解治疗目的，收集基础资料，识别高危病人，了解病人是否有某些药物的禁忌症及自己的用药能力，如视力、记忆力、精神状况是否正常，对所用药物是否信赖等。如发现病人自己用药有困难，要了解是否有家庭成员及他人的帮助等情况。另外对于某些在服药的时间里未在病区的患者，为免于患者漏用药物，护士在其床头柜上留下便条签，例如“王方，您好，您有药物在护士办公室处，请回来后立即与护士联系。” 并且在治疗本上注明，真正做到安全用药。

4.加强药品通用名的学习。许多护士对于药物的商品名称较为熟悉，而对于通用名称较为陌生，对于药物名称的掌握非常必要。对于心血管科护士，不了解心血管药物的通用名称是很危险的，如：“爱络”是艾司洛尔针，“爱倍”是硝酸异山梨酯针，规格、颜色、字体相似，一旦搞错，后果严重。因此，提倡对通用名的学习和使用有助于辨别药物，杜绝医疗差错的发生。

5.提高护士的责任心。虽然应用药物是由医生负责开医嘱，但药物在应用过程中的使用时间、剂量、配伍禁忌与不良反应的观察均是由护士执行，护士既是各种药物治疗的实施者又是用药后的监护者。因此护士的责任心、安全意识非常重要。一名具有较强的责任心和慎独精神，具有良好的职业道德及敬业精神的护士，可以有效避免用药差错事故的发生。经常性长期坚持对护理人员进行安全教育，尤其是加强实习护士、低年资、低学历护士用药安全教育，是临床安全用药的重要环节之一，因此要把安全防范教育作为经常性工作来抓[6]。

6.安全用药理念延伸至家庭管理。如前所述，心内科很多患者年龄较大，服用药物较多，理解和记忆能力较差，这就要求护士在住院期间反复宣教，强化记忆。我们科尝试将患者所服用药物包装外壳剪下，按服用顺序粘贴在服药单上，出院时交予患者及家属，简单、直观、方便，并连续跟踪随访，大大提高了患者服药的规范性和依从性，并减少再住院率。

讨论

护理安全是患者的基本需要，是医院生存的根本，是患者选择医院的标准之一。护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一位[7]。安全用药就是根据患者个人的病情，药物的成份等全面情况准确的选择药物，真正做到“对病下药”，同时以适当的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药，注意该药物的禁忌、不良反应、相互作用等，这样就可以做到安全、合理、有效、经济地用药。医护人员只有努力学习和掌握药物治疗学的各种相关知识，采取有针对性的用药策略，提高治疗操作的科学性，才能保证患者临床用药的安全性和有效性，避免和减少医疗纠纷的发生，确保药物治疗发挥最大的功效。用药安全是每位患者的基本需要，同时也是护理工作的基本要求，加强药物的管理应该引起每个护理管理者的高度重视。

1 Tilyard M，Dovey S，Hall K.Avoiding and fixing medical errors in general practice：prevention strategies reported in the Linnaeus Collaboration's Primary Care International Study of Medical Errors[J].N Z Med J，2005,118（1 208）:U1 264

2 潘纲山，孙方敏．现代护理管理学[M].北京：科学技术文献出版社，2001:349

3 李晓惠，邹晓清．临床护理风险事件分析与对策[J]．中华护理杂志，2005,40(5):375-377

4 攸江华，苏云，刘玉平．临床科室的药物管理[J]．中国护理管理，2007,7(12):41

5 唐强，郭来敬，张树和，等．盐酸替罗非班在ST段抬高性心肌梗死急诊PCI中的安全性分析[J]．心血管病杂志，2007,26(1):21-23

6 田继敏.某基层医院护理质量管理方法与效果[J].护理管理杂志，2009,9(6):37

7 薛素兰，伍晓莹．护士在临床药物治疗中的作用[J]．护理研究，2005,19(4):718-719