诊治深部浸润型子宫内膜异位症的研究进展

王晓萍

广西鹿寨县中医医院 545600

子宫内膜异位症（EM或内异症）是妇科常见病、多发病，目前主要有卵巢型、腹膜型及深度浸润型3种类型。深部浸润型内异症（DIE）的主要临床症状是疼痛（包括痛经、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛），它是EM的一种特殊类型。

1 深部浸润型内异症的分布特点和分型

目前，深部浸润型内异症的发病率尚无确切统计数据，一般在不同人群中3%～7%，内异症患者中20%～33%。其多分布于子宫直肠陷凹（CDS）、盆子宫骶骨韧带（USL）、肠道、阴道、膀胱、输尿管，在CDS发生率最高，为65.0%，其次是USL，发生率为55.0%［1，2］。

目前，临床上DIE的分型还存在分歧。Donnez等［3］按组织发生部位将DIE分为3型：（1）阴道后穹窿型：本型病灶临床上最为常见，占DIE的65%，病灶可从阴道后穹窿发展至直肠阴道隔。该类型20%的患者合并直肠阴道隔型DIE。（2）直肠阴道隔型：一般与阴道后穹窿病灶同时存在，不侵犯宫颈。（3）沙漏型或哑铃型：本型占DIE 25%左右，病灶从阴道后穹窿伸展至直肠壁，常侵入直肠肌层，直径往往在3cm以上。这种分型对病因学研究和临床疼痛症状的治疗有指导意义。Zondervan等［4］按解剖部位将DIE分为4型：（1）阴道病灶：指病灶浸润包括CDS、阴道后穹窿及腹膜后区域。（2）肠道病灶：病灶多浸润肠道壁固有肌层。（3）膀胱病灶：病灶浸润膀胱固有肌层。（4）USL病灶：指病灶仅浸润USL。该分型有助于外科手术分类。

2 深部浸润型内异症的诊断

深部浸润型内异症的初步诊断依赖于患者的痛经、性交痛等病史收集，同时进行妇科检查、MRI和超声等辅助检查，触到痛性结节或观察到阴道结节。而确诊需依据组织病理检查。

2.1 深部浸润型内异症的症状和妇科检查 确立深部浸润型内异症初步诊断的依据是患者病史、临床症状及妇科检查。DIE疼痛和解剖部位有极高的相关性。对疼痛症状进行标准化评估有利于明确诊断及治疗前准备。Chapron等［1］设计了标准化调查问卷，建立深部浸润型内异症的术前症状简单的诊断模式，在134例慢性盆腔疼痛患者手术前进行调查，调查内容包括严重性交痛、经期排便痛。该模式对深部浸润型内异症的诊断特异性为74.5%，敏感性为68.7%。严重性交痛表明USL处有异位病灶；经期排便痛提示深部浸润型内异症病灶位于CDS处，与阴道后壁病灶有密切关系。Delpy等［5］研究认为，经期排便痛程度主要与直肠阴道隔DIE病灶大小有关。妇科双合诊检查可在阴道中看到蓝紫色结节，三合诊检查可触及痛性结节。研究发现，50%以上深部浸润型内异症患者在妇科检查时无特异发现，在月经期行妇科检查诊断深部浸润型内异症的阳性率比非月经期高5～10倍。但考虑医源性感染应慎行。

2.2 深部浸润型内异症的影像学检查

2.2.1 阴道超声（TVS）检查。TVS辅助诊断膀胱内异症及卵巢异位囊肿有较高的准确性。据研究［6］报道，TVS诊断子宫颈后、直肠乙状结肠DIE的特异性及敏感性均达95%以上。近年来，有研究者用探头触痛方式行TVS辅助诊断DIE，其诊断DIE的特异性达90%，敏感性达95%，95%可信区间（95%CI）的 k值达0.86［7］。联合彩色多普勒检查能清晰了解病灶细微结构。为了使肠壁各层结构的视野更清晰，可在检查时在肠腔内滴注水滴，这样对直肠病灶大小及浸润深度能进行更好地评估，另一方面，在直肠、CDS、阴道及宫颈处注入超声胶滴及盐溶液，通过TVS探头探查，对直肠阴道隔、CDS等处病灶的诊断有积极作用［8］。

2.2.2 核磁共振成像（MRI）检查。MRI检查可清楚地显示片状和浸润性的深部浸润型内异症病灶，是非侵入性的检查，是筛选深部浸润型内异症的最佳方法。Ha等［9］研究发现，检测腹膜种植病灶时，传统图像的特异性和敏感性分别为98%、27%，脂肪消减图像为97%、61%。指出MRI在诊断深部浸润型内异症可起到补充作用。

2.2.3 直肠内镜超声（RES）检查。具高频探头的RES能更有效探查肠壁浸润深度，且可以测量肠道DIE病灶与直肠或肛管之间的距离：检查时肠腔注入水滴有利于在视野内更清晰看到肠壁各层结构；为了在超声内镜下观察更清晰，检查前用水充盈避孕套后置于阴道内可充分伸展直肠阴道隔，但检查时需全麻。RES检查对累及CDS、卵巢和膀胱的深部浸润型内异症病灶敏感性差；不能探及直肠乙状结肠交界部位以上肠管。RES通常用于诊断直肠阴道隔、肠道及宫骶部深部浸润型内异症。

2.2.4 实验室检查。血清和（或）腹水诊断标志物测定有助于深部浸润型内异症的筛查和诊断。有研究报道，深部浸润型内异症患者血清sICAM－1含量水平与浅表型内异症患者及非内异症者比较，显著增高。对深部浸润型内异症的特异性为97%，敏感性为19%；血清CA125对深部浸润型内异症的特异性、敏感性分别为92%、14%，联合测定sICAM－1、CA125诊断的特异性为92%，敏感性28%。提示联合检测血清sICAM－1、CA125可提高诊断深部浸润型内异症的敏感性［11］。

2.2.5 诊断性腹腔镜检查。目前，腹腔镜检查是诊断腹部、盆腔内异症的最佳方法，但对于深部浸润型内异症，只有病灶向盆腔腹膜浸润导致CDS封闭时，腹腔镜检查才能做出诊断。因此，为了提高腹腔镜对深部浸润型内异症的诊断阳性率，应联合肛门或阴道检查。

3 深部浸润型内异症的治疗

3.1 深部浸润型内异症的手术治疗

3.1.1 手术分类。深部浸润型内异症的最佳治疗方法是手术完整切除病灶，可减少复发和恶变的风险。深部浸润型内异症手术分为3类：第一类是根治性手术。包括子宫切除术、双侧附件切除术及异位病灶切除术，对围绝经期的患者适用。第二类是半根治性手术。至少要保留部分卵巢，包括子宫切除术、异位病灶切除术，对伴有子宫病变者、疼痛顽固者、年龄≥35岁已生育者或无生育要求者适用。第三类是保守性手术。保留子宫和卵巢，分离粘连，切除异位病灶。保留器官组织功能是多数患者的期望，因此，保守性手术是处理DIE病灶最有效的方法。对症状轻微者可用期待疗法，但当在CDS处触及≥3cm的结节，为防止输尿管等腹膜后脏器受压迫，不管症状有无，均需行外科手术。

3.1.2 手术方式。传统的深部浸润型内异症手术理念是开腹子宫切除和（或）双侧卵巢切除模式，目前以腹腔镜单纯完整深部浸润型内异症病灶切除模式为主，其原因是（1）开腹手术很难进入腹膜后间隙，对深部浸润型内异症病灶难以辨别。（2）妇科腹腔镜手术的常规手术程序是切除和（或）修补肠道、膀胱和输尿管。因此，临床医生在深部浸润型内异症手术中选择切除和（或）修补肠道、膀胱及输尿管的方式时，通常选择腹腔镜手术。可采用腹腔镜辅助下阴式手术切除分布于CDS、阴道后穹窿等部位的深部浸润型内异症病灶，且该术式手术后盆腔粘连风险小、恢复快，对提高患者术后生育能力更有利，故腹腔镜手术应该成为外科手术切除深部浸润型内异症病灶的首选方法，而开腹手术对多发病灶、粘连广、范围大的患者更适合。

3.1.3 手术前需明确的重要因素。手术前对直肠及输尿管深部浸润型内异症病灶的浸润范围、数量和程度作出明确诊断是尤其重要的，对术前充分正确的准备，术中进行及时有效处理非常有利。肠道、膀胱及输尿管病灶均应根据病灶的范围及浸润情况行合适手术，如浅表切除病灶、节段切除、黏膜外切除等，当CDS处深部浸润型内异症病灶≥3cm时，术前应进行相关泌尿系检查确定是否存在肾积水和肾衰竭［12］。

3.1.4 手术后的复发深部浸润型内异症。深部浸润型内异症的保守性手术常由于病灶清除不彻底，术后极易复发。有研究报道，对83例保守性手术治疗后的深部浸润型内异症患者随访1年以上，疼痛复发率为28%，超声复发率34%，再次治疗率27%。指出复发深部浸润型内异症的治疗应彻底清除手术可及的所有深部病灶。对屡复发的深部浸润型内异症患者一般进行根治性手术，术后给予HRT治疗控制绝经后症状及防止骨质疏松［13］。据研究［14］报道，深部浸润型内异症患者标准根治性手术后行HRT治疗仍然有约30%复发，采用改良的根治性手术与标准根治性手术对HRT治疗复发的深部浸润型内异症患者进行分组治疗，术后2个月用激素E2替代治疗，随访时长≥2年，改良组无复发，标准组疼痛复发率31%。

3.1.5 深部浸润型内异症的术后并发症。对USL处深部浸润型内异症的异位病灶进行切除手术时，腹下神经丛易受损伤，导致膀胱充盈感受损、尿潴留甚至排尿困难。Chapron等［15］对86例深部浸润型内异症患者进行调查发现，腹腔镜术切除病灶的深度及是否切除宫骶韧带是影响深部浸润型内异症患者泌尿系统功能的主要因素，指出为了术后尽快恢复排泄功能等，应手术时行输尿管悬吊或行盆腔自主神经保留术以减少对机体的损伤。肠道深部浸润型内异症术后并发症的发生与肠道手术类型有关，选择的术式要严格依据深部浸润型内异症的浸润深度及范围进行。切除阴道异位病灶注意避免直肠阴道瘘及盆腔感染的发生。必要时行预防性结肠造口术可防止二次手术。

3.1.6 手术疗效及妊娠率。手术切除深部浸润型内异症病灶后效果显著，患者术后疼痛评分、生活质量等均获得了改善。Chapron等［15，16］对深部浸润型内异症患者经腹腔镜进行手术切除病灶后随访≥2年，术后平均受孕时间为8个月，受孕患者占45%。

3.2 深部浸润型内异症的药物治疗 目前尚没有针对深部浸润型内异症的特定药物，药物治疗的原则及药物种类均与其他类型EM相同，目的是作为手术前、后的辅助治疗或缓解病情。

3.2.1 药物分类。分纯药物治疗和辅助手术药物治疗两类。术前给药治疗可减少病灶炎症反应、收窄深部浸润型内异症病灶范围及降低周围血管供应，从而减少手术出血，手术更安全有效。但也有持反对意见的，认为术前给药治疗会使深部浸润型内异症病灶组织干燥收缩致使手术的难度增加。目前，临床上术前通常不予药物治疗。对于术后可否药物治疗，学者们还存在分歧。

3.2.2 激素治疗的给药途径研究。激素类药物治疗深部浸润型内异症效果相对较差，由于费用高及副作用多使其应用受到限制，激素不适用于有生育要求的患者。有研究表明，对深部浸润型内异症患者肌注 GnRH，持续6个月，3.75mg/8d，并无明显缩小病灶及改善疼痛作用。Igarashi等［17］治疗内异症尤其是深部浸润型内异症患者时，采用达那唑阴道环缓释系统1 500mg，药物经阴道黏膜吸收后到达阴道及子宫直肠陷凹附近的病灶，使局部药物浓度迅速增加达到治疗目的。而口服达那唑会使血浆药物浓度升高导致体重增加、痤疮和肝功能受损等一系列副作用。Razzi等［18］对21例术后出现严重的痛经、盆腔痛、排便痛、性感不快的患者，用达那唑200mg/d治疗，连续12个月，用药后3个月痛经、盆腔痛等症状改善明显，6个月后症状基本消失，认为这是治疗复发深部浸润型内异症较好的方法。局部给药能有效提高局部的药物浓度，副作用少。

4 结论

深部浸润型内异症治疗的关键是对患者病史的了解，通过妇科检查、TVS等辅助检查，确定病灶范围及浸润情况；治疗深部浸润型内异症首选腹腔镜术，以保守性手术为主，既可有效解除深部浸润型内异症所致的疼痛也可提高患者生育能力；激素类药物治疗效果较差，复发性深部浸润型内异症采用局部给药效果良好；深部浸润型内异症治疗应综合各种治疗方法进行长期的治疗计划，根据患者年龄、疼痛情况、骨盆质量及生育要求等具体情况，采用最优化的治疗方案。

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