颅脑损伤康复治疗方案探讨

朱文霞，刘玉虎，王洪运(综述)，高 晨※(审校)

(1.兰州军区兰州总医院安宁分院理疗科，兰州730070;2.兰州军区兰州总医院安宁分院脑外科，兰州730070)

多种类型的意外伤害中，颅脑损伤是致死、致残率最高的损伤类型，部分患者因而难以重返社会。得益于神经外科技术的迅猛发展，颅脑损伤患者术后成活率有了极大的提高，但这并非颅脑损伤救治的终极目标。社会的发展使广大患者对伤后远期生活质量以及尽可能健全的社会功能提出了更高的要求，神经康复治疗随之成为颅脑损伤临床治疗的焦点，而脑的可塑性与功能重组理论正是神经康复的理论基础［1］。目前，神经康复治疗设备及手段层出不穷，而临床上推崇的是个体化的综合物理康复治疗方案，其具有见效快、无痛苦、不良反应少等得天独厚的优势。现对国内外常用的神经康复治疗措施加以综述，以期指导临床治疗。

1 颅脑损伤康复分期

颅脑损伤康复过程大致可以分为三期:急性期，并发症期和恢复期，物理康复治疗贯穿于整个康复过程［2］。因为各期治疗重点不同，物理康复治疗方案也不同。

1.1 急性期 大致是伤后2周内。患者病情危重且变化迅速，生命体征不平稳，多有明显意识障碍，只能被动接受治疗。临床表现为肌张力低下、肌肉松弛、无自主性运动。治疗重点在于抢救患者生命，维持生命体征平稳，积极预防继发性损害。此期物理治疗可以选择超短波，微波治疗，减轻脑水肿;选择中医针灸开窍治疗，具有促醒效果;应用红外偏正光治疗，促进创口愈合。

1.2 并发症期 大致是伤后2～6周。患者多器官并发症逐渐显现，以呼吸及泌尿系统最常见。生命体征相对平稳。多数患者存在明显精神障碍，少数患者存在轻度意识障碍，在家属帮助下能够主动配合部分治疗。临床表现为肌肉痉挛、腱反射亢进、异常的姿势反射、异常的运动模式、日常生活能力独立性差、环境的适应性差。治疗重点在于积极预防并治疗并发症，加强营养支持，辅助患者各项功能锻炼。此期物理治疗可以选择高压氧治疗，促进意识障碍及精神症状康复;选择电刺激、针灸治疗，促进瘫痪肌肉恢复;选择短波治疗，促进肺部渗出吸收。

1.3 恢复期 大致是伤后7周至半年。患者多遗留肢体功能障碍及精神障碍，生命体征平稳。可自行主动配合康复治疗。临床表现为失用、误用、废用综合征。部分关节挛缩畸形、行走姿势异常、部分患者呈持续性软瘫状态。体位性低血压、褥疮、骨质疏松、静脉血栓形成、各种疼痛、关节肿胀、关节活动障碍、肩关节半脱位和肩手综合征等。治疗重点在于加强肢体运动功能及协调性锻炼，恢复生活自理能力，尽可能降低后遗症风险。此期物理治疗可以继续间断高压氧及针灸治疗。同时配合持续被动活动器及助行器，恢复患者行走能力。

以上三个阶段并非严格划分，是颅脑损伤康复的黄金时期。在常规手术、药物治疗的同时，及早综合运用多种康复治疗手段，促进患者康复至最佳状态。反之，错过这一黄金时期，患者的康复效果将无法挽回。

2 不同物理康复治疗特点及应用

2.1 高压氧治疗 当颅脑损伤发生时，脑组织本身以及血-脑脊液屏障的形态、功能和代谢方面都出现不同程度的改变，导致细胞源性和血管源性脑水肿、酸中毒，并可加重脑组织的缺血、缺氧，自由基产生增多，引起脑组织的一系列原发及继发性病理改变。伤后应用高压氧治疗意义在于:①使大脑内毛细血管血氧含量增加，氧代谢恢复，纠正脑低氧，有效改善可变性低氧区的低氧状态，减少可逆状态下脑细胞因低氧而坏死，促进脑组织的修复。研究表明，高压氧可以增加椎动脉血流，而颈动脉系统血流反而减少，可提高网状上行激活系统的兴奋性，加速觉醒，促进意识恢复。在高压氧治疗过程中，虽然脑组织血流减少了，但血液中氧含量显著增加，故仍能保持脑组织的氧供给［3］。②颈动脉系统血流减少，脑血管收缩，脑血流量减少，降低颅内压，减轻脑水肿，打断颅内高压和脑水肿之间的恶性循环［4］。③未完全受损和部分功能丧失的神经细胞，在高压氧条件下轴突侧支芽生，建立新的突触联系，使神经功能得到恢复［5］。④有利于血管成纤维细胞的的活动和分裂，促进胶原纤维的产生，从而加速侧支循环形成。恢复脑组织的有氧代谢，减少乳酸生成，有利于脑损害和脑功能的恢复［6］。⑤减少伤后血液中的丙二醛、儿茶酚胺、单胺类、兴奋性氨基酸及内皮素等有害因子，减轻脑组织的继发性损害［7］。

2.2 针灸推拿治疗 中医认为颅脑损伤的病机为气机逆乱、瘀血、痰湿阻滞经络。治疗时应以活血化瘀、化痰开窍、疏通经络为原则［8］。针灸推拿治疗的意义在于［9-10］:①针刺疗法具有疏通经络、运行气血、调和阴阳作用。使脑血管扩张、血流量增加;促进神经细胞功能的恢复与轴突的再生，激活网状激活系统的功能，提高神经细胞的兴奋性，使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒;加强药物的降颅压作用;在一定程度上可以抑制自由基的产生及连锁反应的发生。②推拿可使肌群间运动协调，运动单位活动同步，肌肉收缩有序，随意运动改善，增加肌肉血流量，有效地改善中枢性瘫痪造成的肌肉废用性萎缩，促进肢体功能的恢复。

2.1.2 动眼神经损伤治疗 中医认为由于外伤导致的人体气血、经络功能发生紊乱，以致眼部肌肉的脉络受阻，气血不通，肌失濡养，筋脉挛急，眼球失灵。王井泉［11］采用球后穴位深刺治疗动眼神经损伤，取得了良好效果。

2.2.2 顽固性呃逆治疗 中医认为无论实证还是虚证胃气上逆均可致呃逆［12］。杨仕光等［13］针灸治疗颅脑术后顽固性呃逆，具有无不良反应且不易复发的优点，取得良好疗效。

2.2.3 面瘫治疗 中医认为外伤性面瘫属“筋纵”证，经气不通、筋脉失养，面部的经筋得不到濡养所致。葛风等［14］采取针刺、推拿头面部腧穴治疗面瘫取得良好效果。西医角度分析，针刺面部加速局部的淋巴和血液循环，减轻淤血，从而减轻面神经受压，抑制面神经水肿和脱髓鞘病变的发展。同时可加强面神经的血、氧供应，促进神经元细胞体蛋白质合成，使髓鞘再生［15］。

2.2.4 顽固性窦性心动过缓治疗 颅脑损伤后窦缓系血性脑脊液对颅底外周性迷走神经的刺激导致其张力过高所致［16］。杨仕光等［17］应用中药汤剂结合针灸治疗颅脑损伤后顽固性窦缓长期疗效稳定，不良反应少。

2.2.5 其他 针对颅脑损伤患者针灸金津、玉液、廉泉等穴位治疗吞咽障碍，大横、次髎等治疗便秘，关元、中极等治疗尿潴留均已取得良好效果。

2.3 红外偏振光(简称红光)治疗 波长范围在0.7～1.3 μm的难以被水和血红蛋白吸收的近红外光光谱段，被称为“人体光学窗口”，可以深入人体5～7 cm，产生“光针”效应［18］。现代医学认为，可见光能量与机体的生物大分子相互作用，改变了生物大分子振动能级和转动能级的能量状态。甚至可改变生物大分子电子能量状态，激发体内抗病因子。进行自身调整，增强免疫功能，进而达到改善组织供氧能力，加强血液循环，促进细胞新陈代谢的目的。红光治疗的意义在于:①加速肉芽组织生长，加快伤口和溃疡愈合［19］。②小剂量光动力作用可促进人类外周血中性粒细胞及红细胞表面C3受体活性，增强其免疫黏附功能，并促进淋巴细胞和吞噬细胞的免疫功能，达到抗感染的效果。③光动力作用使血管通透性增加，5-羟色胺及炎性坏死物质的运输加快，使局部组织的5-羟色胺含量及末梢神经的兴奋性降低，达到镇痛效果。④红光照射星状神经节可阻断通往头颅的交感神经传导，降低交感神经的兴奋性，解除椎动脉痉挛，治疗颅脑损伤后常见的颈性眩晕的症状［20］。

2.4 持续被动运动活动器治疗 颅脑损伤以后长期意识障碍或伴有肢体多发伤的患者，因肢体缺乏主动功能锻炼，由此引起关节僵硬，肌肉萎缩，甚至下肢深静脉血栓形成，严重影响患者预后。持续被动运动活动器(coutinuous passive motion，CPM)是一个比较新的肢体功能康复理论［21］。通过持续被动活动的方式模拟人体自然运动，激发人体自然复原力［22］。其优点是:①CPM可防止制动引起的关节挛缩，促进关节软骨、韧带和肌腱的修复，改善局部血液、淋巴循环，促进肿胀、疼痛等症状的消除［23］。②CPM能有效地减少肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓等并发症，提高生活质量，缩短住院时间，减少住院费用，达到早日康复的目的。

2.5 正中神经电刺激治疗 近几年国外学者研究表明［24］，周围神经电刺激对颅脑损伤后昏迷患者有促醒作用，其可能的机制是:①电刺激后脑血流量增多;②神经递质量的改变;③激活脑干网状结构上行性激动系统。周围神经电刺激目前应用最多的是正中神经电刺激。该方法将低频治疗仪的盘状电极置于双侧腕关节掌面给予电刺激即可［25］。对于昏迷患者，尽可能早地进行神经电刺激治疗，促使昏迷患者尽早苏醒。

2.6 经颅磁刺激治疗 磁疗是近年发展起来的一项神经电生理技术。其生理及治疗作用如下［2］:①磁场抑制神经的生物电活动，降低末梢神经的兴奋性，达到镇痛作用;②磁疗改善血液循环，促进出血和渗出的吸收，促进炎性产物的排除;③磁疗能增强白细胞吞噬功能，提高机体免疫功能;④磁疗可改变组织的理化过程，提高组织的pH值，对致病菌有抑制作用;⑤磁场可加强大脑皮质的抑制过程，改善睡眠，调整自主神经功能，缓解肌肉痉挛;⑥另外，王晓明等［27］采用低强度、重复经颅磁刺激治疗颅脑外伤后抑郁患者，收到较好的疗效。

2.7 超声波治疗 主要是通过机械振动作用于人体产生微细按摩效应、温热效应、空化效应以及多种理化效应，达到如下生理及治疗作用:①使神经兴奋性降低，神经传导速度减慢，达到较好的镇痛、解痉作用;②加强组织的血液循环，提高细胞通透性，改善组织水肿［28］;③提高结缔组织的弹性，使胶原纤维分解，松解粘连、挛缩，瘢痕组织变细而松软［29］;④另外［30］，由于超声波透过颅骨到达脑组织使局部微血管扩张，局部血液的灌注增加，局部有氧代谢增加，以及激活局部的酶系统，从而使局部神经递质正常化，对提高颅脑外伤的短时记忆是有帮助的。

2.8 超短波治疗 又称为透热疗法。其作用体现为热效应和非热效应。超短波治疗的生理及治疗意义在于:①改善血液循环，加强组织血供，加速炎症产物和代谢产物的清除，减轻水肿;②通过温热效应降低感觉神经兴奋性，循环改善使致痛物质的清除加快，起到镇痛作用;③降低脑水肿的含量，缺血/再灌注损伤时降低自由基的含量，提高超氧化物歧化酶的含量，从而起到保护作用［31］;④增强免疫功能，有利于炎症的控制、消散，尤其适于颅脑损伤后肺部感染并发症的防治［32］;⑤血液循环改善，组织营养增强，成纤维细胞增殖，可促使组织修复愈合;⑥通过温热效应可降低神经兴奋性，使骨骼肌、平滑肌的痉挛缓解，张力下降，为肌肉牵伸创造条件［33］。

2.9 神经肌肉电刺激疗法 又称电体操疗法。其治疗作用:①利用肌肉收缩的泵效应增强肌肉的血液循环，减轻水肿，改善营养，防止、减轻和治疗肌萎缩［34］;②增强已经萎缩的肌肉肌力及瘫痪肌肉的再学习和易化，促进中枢运动控制功能的恢复和正常运动模式的重建;③用于吞咽障碍的治疗［35］。

2.10 经皮电神经刺激疗法 其治疗作用主要是:①镇痛。增强外周血液循环，增加组织血供，降低偏瘫患者的肌张力，缓解痉挛。主要应用于各种疼痛尤其是肩痛的治疗［36］。②广泛应用于促进偏瘫肢体运动功能的恢复［37］。中频电刺激可维持外周神经元的正常兴奋，保持正确的运动模式，防止肌肉萎缩。通过刺激患肢防止肌肉萎缩，校正患肢异常模式。③电刺激可使周围神经反射向中枢神经传导加强，脑神经亦同时加强向患肢发出指令，产生共同作用而加速肢体功能恢复［38］。

2.11 功能性电刺激疗法 其治疗作用主要是通过进行适当的功能性电刺激使相应的肌肉收缩，以补偿所丧失的肢体运动功能，同时刺激传入神经冲动经脊髓投射到高级中枢，以促使肢体功能的重建以及心理状态的恢复［39］。

2.12 肌电生物反馈疗法 主要用于肌肉重新训练、张力性肌痛、放松性训练，抑郁［40］、大小便再训练等。

2.13 石蜡疗法 其治疗作用主要是:①温热作用。石蜡的热容量大，导热性低，加热后维持较长时间的温热，可以减轻疼痛，缓解痉挛，加强血液循环，改善组织营养，促进炎症浸润吸收。加速组织修复，降低纤维组织的张力，使其弹性增加。②机械作用。石蜡具有良好的可塑性、柔韧性、黏滞性和伸展性。热蜡冷却时石蜡的体积缩小10%～20%，对组织产生机械压迫作用，有利于水肿的消散。③润滑作用。石蜡具有油性，可增加敷蜡部位皮肤的润滑性，护理皮肤，软化瘢痕。主要应用于肩关节周围炎、关节肌腱的挛缩、粘连等［41］。

3 结语

以上对颅脑损伤后的综合物理康复治疗进行了探讨。目前，伤后早期即开始进行康复治疗已成为颅脑损伤治疗体系的重要组成部分。伤后生命体征平稳，颅内压持续24 h维持在20.3 mm Hg以内即可实施。当然，综合康复治疗的内容还包括预防并发症、心理康复、肢体功能训练、日常生活动作训练、言语障碍训练以及护理等诸多方面的工作。各种治疗措施恰当综合运用可发挥协同作用，因此对具体患者应当制订个体化康复治疗方案，以最大限度地降低并发症发生率，减轻患者运动功能障碍，提高生存质量，使之回归家庭，重返社会。

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