阴道超声监测卵泡发育在多囊卵巢综合征治疗中的临床应用

戴 洁，凌 静

(东南大学附属江阴市人民医院妇科，江苏江阴214400)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌紊乱疾病，是无排卵性不孕的主要原因之一，其发生率为5%［1］。目前对于PCOS的治疗主要是药物诱导排卵治疗，临床常用的药物有克罗米芬、来曲唑、人尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)，药物诱导排卵过程中，需要进行卵泡发育情况的监测。而阴道超声监测卵泡发育已广泛应用于临床不孕不育的治疗中，它能直接观察卵泡生长情况、排卵和子宫内膜周期变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月至2012年1月来我院妇科不孕不育门诊就诊的PCOS患者92例，其中年龄20～37(28±4)岁，初潮年龄11～16岁，不孕年限1～10年。PCOS诊断标准采用2003年欧洲人类生殖与胚胎学会和美国生殖医学会在鹿特丹会议上推荐的诊断标准［2］。全部对象均无全身疾病，输卵管造影提示通畅，均经检查排除男性不育因素。

1.2 仪器 飞利浦M2540A型超声仪，阴道探头频率5MHz。

1.3 方法

1.3.1 促排卵治疗 临床治疗时间从月经周期第4～5天开始，阴道超声监测双侧卵巢内未见直径＞10 mm的卵泡，首选采用克罗米芬促排卵，治疗开始量为50 mg/d，每日1次，连服5 d，周期第8天起服戊酸雌二醇2 mg/d。如无优势卵泡发育者，可增加克罗米芬剂量至100～150 mg/d，一般不超过6个排卵周期;其次，对于多个卵泡发育，克罗米芬抵抗，或内膜受克罗米芬影响较明显者，采用来曲唑促排卵，剂量2.5 mg/d×5 d，自月经周期或撤退性出血第4～5天开始，周期第11天开始阴道超声监测，如无优势卵泡发育者，可增加来曲唑剂量至5 mg/d，虽然目前无致胎儿畸形的报道，但动物实验证明其具有胚胎毒性，在用药前需充分告知患者，做到知情同意。再次，对于上述两种方法均无效的情况下采用HMG(HMG含促卵泡素75 U和黄体生成素75 U)直接作用于卵巢受体，促进卵细胞生长，对宫颈黏液和子宫内膜影响不明显，但单用HMG治疗用量较大，费用较高，并且发生卵巢过度刺激综合征概率也高。故多采用HMG联合克罗米芬或来曲唑促排卵治疗，从月经第4、6、8、10天起开始肌内注射HMG，75 U/d，隔日注射1次，同时于月经第4～8天口服克罗米芬50 mg/d或来曲唑2.5 mg/d，周期第11天开始阴道超声监测，若无优势卵泡生长，可酌情增加HMG的用量。最后，对于上述一、二线药物诱导排卵至少6个周期以上无效或失败者，尝试使用FSH，一般从月经周期第3天起肌内注射FSH 37.5～75.0 U/d × (10～14)d，阴道超声监测发现有1枚卵泡直径≥10 mm，则FSH维持原剂量，动态监测卵泡生长;如无优势卵泡生长，则增加促性腺激素剂量37.5 U/d×7 d，如此每7天为一个增加剂量周期，直至卵泡发育直径≥18 mm。

1.3.2 阴道超声监测 患者排空膀胱，仰卧位。阴道探头经阴道扫查盆腔。监测内容包括子宫大小、位置、形态、内膜厚度、双侧卵巢大小、卵巢内卵泡数目，对卵泡大小测量统一按最大切面取长、宽两个数值的平均值［3］。测量内膜的厚度要参照卵泡的直径，测量两侧基膜之间的总厚度。服用促排卵药物后5～7 d(或月经周期第12天)开始阴道超声监测卵泡发育及内膜情况。①如卵泡直径在10 mm以下，3～4 d监测;②如卵泡直径＞14 mm，隔天监测;③如卵泡直径＞16 mm，每天监测;④卵泡直径18～20 mm时注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)6000～10 000 U，48 h 后监测卵泡是否破裂。如发现卵泡消失或卵泡皱缩，后陷凹有积液，提示已排卵。如HCG注射后48 h阴道超声监测卵泡不能破裂塌陷者，为黄素化卵泡不破裂综合征。排卵以后给予黄体酮常规治疗，14 d后查血HCG，以确定是否怀孕，怀孕后继续用黄体酮治疗。

2 结果

PCOS患者92例均于月经第3天常规扫查子宫、双侧卵巢，若双侧卵巢见直径＞10 mm的卵泡，则取消促排卵周期，给予达英-35，每日1片口服(每片中含醋酸环丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg)，直至残余卵泡消失，再给予促排卵治疗。若双侧卵巢未见直径＞10 mm的卵泡，则给予促排卵治疗。结果281次促排卵周期中，有排卵168次，占59.8%。有妊娠32例，占19.0%，稽留流产6例。未破裂卵泡黄素化31例，占11.0%，未见优势卵泡63例，因优势卵泡发育≥3个而取消周期19例。出现轻度卵巢过度刺激综合征4例。

3 讨论

卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘脑-垂体-卵巢轴以及中枢神经系统、内分泌系统的复杂影响。任何一个环节出现问题均可导致排卵障碍。PCOS是一种导致育龄女性无排卵性不孕的内分泌性疾病，药物诱导排卵是治疗PCOS的主要方法，而在药物诱导排卵过程中，需严密监测卵泡发育及子宫内膜情况，指导患者同房或人工受精，从而获得有效的治疗。

阴道超声监测卵泡发育优于腹部超声。阴道探头更接近盆腔组织，阴道超声比腹部超声能更清楚显示子宫、卵巢的图像，且受检者无需充盈膀胱，不受肥胖及盆腔器官位置的影响，具有操作简单、方便、安全有效、可连续监测等优点。根据超声图像特征，判断有无卵泡发育、卵泡是否发育成熟、是否排卵以及子宫内膜发育情况，为临床对症治疗提供可靠依据。PCOS的卵泡发育具有以下特点:①有多个5～8 mm的小卵泡，优势卵泡选择障碍;②无排卵;③小卵泡大量累积;④卵巢增大呈多囊性改变。所以，对于PCOS治疗，多采用以药物诱导排卵为主的综合治疗。一般情况下，优势卵泡生长速度为1～2 mm/d。近排卵期前的卵泡生长速度可达3～4 mm/d［4］。所以，在卵泡直径 14～16 mm 时，需隔日监测，卵泡直径≥16 mm时，需每日监测，当卵泡直径≥18 mm即为成熟卵泡，促排的卵泡还要大一点，即卵泡直径需达20～25 mm。迫近排卵时正常成熟的优势卵泡的声像图具有以下特征［5］:①卵泡最大直径18～25mm;②卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰，张力高;③卵泡位于卵巢边缘，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。当卵泡直径≥18 mm或者尿黄体生成素阳性，给予肌内注射HCG 6000～10 000 U，以达到促进卵子最后成熟及排出。排卵多在注射HCG 36～40 h内出现。已排卵的超声征象［5］:80%卵泡消失，数小时内卵泡可明显变小，卵泡壁塌陷，形态不规则，壁厚，卵泡内见密度较高的光点，边缘不连续，或呈锯齿状，有血体，20%排卵后出现子宫直肠陷凹积液。卵泡未排的超声征象:预计排卵日未排卵，卵泡持续增大，而出现囊壁增厚，张力减小，内部出现散在稀疏点状或网状回声，囊泡由透声较好的无回声暗区渐渐变为不均匀的低回声，内膜厚度多＞7 mm，形态呈单一线征或三线征。通过本次临床研究首先发现，正确掌握肌内注射HCG的时机非常重要，过早使用HCG，卵泡颗粒细胞上的黄体生成素受体不丰富，不能对HCG做出恰当的反应，过迟使用HCG，卵子可能已过了最适当的受精时机［6］。本组病例以卵泡直径20 mm左右、尿黄体生成素阳性为最佳给药时间，并获得了较高的排卵率及妊娠率。如果在肌内注射HCG后48 h阴道超声监测卵泡未能破裂而塌陷者，为未破裂卵泡黄素化综合征，一般连续两个以上周期发生，方可确诊。其次，在治疗中还需注意子宫内膜的厚度及形态。正常子宫内膜超声征象:排卵前呈三线征，排卵后呈均质征，透生增强。由于克罗米芬有轻微的抗雌激素作用，会影响宫颈黏液的性质以及子宫内膜的厚度形态，从而影响精子的穿透及受精卵的着床。因此，在月经周期第8天起口服戊酸雌二醇2 mg/d，如果注射HCG日子宫内膜厚度≤7 mm，加服戊酸雌二醇，每日4～6 mg，增加子宫内膜的厚度，改善子宫内膜的形态，从而提高子宫内膜的容受性。本组病例观察到子宫内膜厚度≤7 mm，妊娠率明显下降，这与文献报道一致［5］。再次，在促排卵过程中，若无卵泡成熟，可在下一次促排卵周期加大用药剂量或改用其他促排卵方案。最后，当超声监测发现优势卵泡≥3个，卵巢直径≥5 cm，雌二醇浓度＞1000 ng/L，伴有轻度腹胀、恶心呕吐等症，应停用HCG，取消本周期，以防止多胎妊娠及出现卵巢过度刺激。这与文献报道［7］超声在预防卵巢过度刺激中具有较高价值的结论相一致。

总之，在PCOS诱导排卵治疗过程中，阴道超声动态观察卵泡发育与子宫内膜情况，为临床使用促排卵药物的时机与剂量提供指导信息;能较准确地预测排卵时间，提高受孕率;能够有效地减少多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征的发生。故阴道超声监测卵泡发育是目前PCOS促排卵治疗中首选的监测排卵方法。

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［3］张晶，主编.妇产科超声［M］.北京:人民军医出版社，2010:41.

［4］谢薇.超声监测卵泡发育在不孕症应用及在预防早期流产中的作用［J］.吉林医学，2011，32(32):6852-6853.

［5］赵兴元，卢丽娟，崔芸，等.经阴道超声监测排卵在不孕症中的应用研究［J］.昆明医学院学报，2010，31(12):108-111.

［6］李锐，杨海澜.阴道超声监测卵泡发育在多囊卵巢综合征治疗中的临床应用［J］.山西医药，2010，39(12):1191-1192.

［7］孙春明.超声在预防卵巢过度刺激综合征中的应用17例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11(34):8437.