肺栓塞影像学诊断的研究进展

张福刚

天津市宝坻医院放射科 301800

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一种严重的心血管疾病，正确的早期诊断可以防止病情发展，积极治疗可以明显地改善预后。一直以来，PE的诊断是个非常棘手的问题，因为其临床表现缺乏特异性，而现有检查手段又均存在一定缺陷，其漏诊率及误诊率较高。X线肺动脉造影虽被称为诊断PE的金标准，但由于为创伤性检查，其广泛应用受到限制。随着影像技术及诊断的发展，多种可靠便捷的PE诊断方法被应用。

1 PE的现状

PE是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高［1］，作为仅次于恶性肿瘤及心肌梗死的人类第三大死亡原因，在美国每年有50万新发病例，其病死率高达10%［2］。国内尚无具体统计资料，但相关报道日益增加，除了对此病认识的提高及诊断手段的发展原因外，说明国内此病的高发病率。

2 PE的影像学诊断

2.1 胸部平片 胸部平片是PE的首选的检查手段。临床的PE典型病例常能从平片上检出或提示，可见到区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透亮度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多。如果发生肺梗死，可有特征性影像，累及范围较大可出现肺动脉高压征象［3］。将肺灌注、通气结合X线胸片判断，若胸片正常，灌注扫描呈单发或多发性肺叶或较大的楔形缺损，最大可能是肺栓塞，如通气扫描正常，灌注扫描呈肺叶或较大的缺损，肺栓塞的可能性几乎达100%。有人统计，肺灌注扫描异常＋静脉炎＋正常胸片90%以上可能是肺栓塞。虽然胸部平片的敏感性、特异性均较低。其对于评价心、肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值［4］。

2.2 核素肺通气／灌注显像（V／Q） 肺栓塞的肺通气／灌注显像诊断已有30多年历史。是无创性诊断PE的主要方法之一。用通气、灌注成像相结合的方法，明显提高PE诊断的特异性。一般可将结果分为3类：（1）高度可能。其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常，此时提示没有发生PE的可能性为12%。（2）正常或接近正常，可以除外PE，此时发生PE的可能性为0.2%。（3）非诊断性异常。其征象介于高度可能与正常之间，但是经过长期临床实践，发现其敏感度较高达98%［5］。据美国（PIOPEDI）研究报道，根据临床和放射性核素扫描结果判定肺栓塞高度可能时，经肺动脉造影（CPA）96%有肺栓塞，当判断为低度可能时，90%以上的患者可除外［6］。新近在研究新型核素血栓显像剂——锝标记的抗人体活化血小板单克隆抗体，能鉴别新鲜或陈旧血栓，大大提高了急性PE的诊断率［7］。

2.3 CT检查 螺旋CT和电子束CT是近年发展起来的新技术，增强扫描可以直接显示肺血管。电子束CT由于扫描速度快，没有移动伪影，图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示到肺段血管。可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内脏受损状况［8］。与有创性肺动脉造影对比研究，CT对中央型PE诊断的敏感性、特异性均为100%。对累及肺段者，敏感性平均为98%，特异性平均97%［9］。最大的优点是无创、诊断率高，对急症尤为有价值。增强CT检查除碘过敏外几乎没有并发症。CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PE诊断带来的影响，对指导治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法，目前已经可以替代常规肺动脉造影，可以作为一线检查方法［10］。其缺点是不能提供血流动力学资料，对肺段以下的外围PE诊断有困难。

2.4 MRI检查 国外报道其对于中心、叶和段的肺动脉栓塞有很高的敏感性和特异性。MRI检查无辐射、无创伤、无对比剂过敏危险，显示周围型肺栓塞效果好，也可同时显示肺栓塞对肺组织的低灌注区，而常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描，对主肺动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值［11］。磁共振血管造影（MRA）包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉同时显示，影响因素多，诊断有一定限度。采用静脉注射Gd－DTPA增强MRA，由于扫描时间长，肺动、静脉同时显影，呼吸、心动伪影，使诊断受到限制。目前采用闭气超高速扫描序列，应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，是有前途的无创检查方法。

2.5 超声心动图 很长时间以来，被认为对筛查、进行危险分层肺栓塞患者是极为重要的检查手段之一。对于严重的PE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑PE，但尚不能作为PE的确定诊断标准［12］。超声心动图为划分次大面积PE的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，增厚则提示慢性肺源性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。

2.6 肺动脉造影 是经右侧股静脉或颈内静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是诊断PE的“金标准”［13］，其能显示0.5mm血管病变，是经典的有创诊断方法，其敏感度为98%，特异度为95%～98%。有价值的征象是：（1）肺动脉内充盈缺损；（2）肺动脉分支完全阻塞（截断现象）；（3）肺野无血流灌注；（4）肺动脉分支充盈和排空延迟。目前主要用于临床高度怀疑而无创性检查又不能确诊者，主要征象为肺动脉或其分支呈“截断”现象，远端不显像，部分表现为管腔不规则，充盈缺损。对有中重度肺动脉高压者，适应证的选择应从严掌握。如果具有严重的症状，而其他无创性检查不能够确诊肺栓塞，则必须进行此项检查［14］。但由于其创伤相对较大，操作复杂，并发症发生率约5%（主要有出血、肾功能衰竭、心律失常、心脏穿孔、造影剂过敏等），其病死率约为0.5%［15］，技术要求高且费用亦较高，在临床应用时有一定局限性，故不作为常规检查和首选检查，仅用于复杂病例的鉴别诊断，对于急症、重症患者几乎无法实施。

3 结论

肺栓塞的诊断目前仍是临床研究的热点之一。肺栓塞是一种较常见的疾病，其发病率和死亡率均较高，及时准确对该病做出诊断，并采取积极有效的治疗措施，将明显改善预后。随着医学影像诊断技术的不断发展，将进一步提高肺栓塞诊断的准确性和安全性，更好地为患者服务。

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