临床药师参与1例胃癌患者术后化疗的用药实践分析

许世伟，张久星

哈尔滨医科大学附属第二医院药学部，黑龙江 哈尔滨 150086

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，手术切除是胃癌治疗的首选，行胃癌根治术的患者，术后辅助化疗已成为胃癌的标准治疗模式[1]。然而，胃癌术后辅助化疗方案的选择，到目前为止尚没有可以推荐的标准化疗方案，仍采取以铂类或者氟尿嘧啶为基础的多药联合方案。由于紫杉醇类药物在胃癌化疗方面疗效明显，其单药一线还是二线治疗有效率均在15% ～ 24%，为紫杉醇类药物加入联合化疗方案提供了依据[2]，但化疗出现的不良反应常常是化疗失败的重要因素，因此，实施有效的药学监护在防治化疗药物不良反应中有着积极的作用。本文通过对1例胃癌术后辅助化疗的药学监护全过程的描述，探讨对肿瘤患者进行药学监护的必要性，为患者的用药安全和治疗效果提供保障。

1 病例资料

1.1 基本情况

患者男，71岁，体重59kg，内蒙古满洲里市人，于2011年12月13日因“间断性腹胀3个月加重20天”入院，患者自发病以来腹胀呈间歇性，进食后加重，排气排便后可缓解，伴返酸烧心，伴恶心呕吐，呕吐物为咖啡渣样胃内容物，伴胸闷、气短，伴咳嗽、咳黑色痰，大便偶有黑色糊状便，尿量少，24h约500mL，色深黄。吸烟史30年，高血压病史25年，慢阻肺病史20年，否认糖尿病史，否认过敏及传染病史。入院查体：T:36.4℃，P:70次/min，R:18次/min，BP:130/80mmHg，慢性病容。

1.2 实验室检查

1.2.1 超声 示肝实质回声欠均匀，胆囊壁欠光滑。

1.2.2 肿瘤标志物 示CA199:783.12U/mL，CA125:385.3U/L。

1.2.3 血常规 示中性粒细胞0.71，血红蛋白101g/L，血小板计数423×109/L，余正常，肝功肾功离子等无异常。

1.3 胃镜检查 示 (胃窦)腺癌。根据患者临床表现及相关检查，诊断为胃癌。

2 病程与治疗过程

入院后，对其围手术期用药给予监护及指导，监护术前0.5～2h应用克林霉素注射液情况，于2011年12月15日(第3天)行胃癌根治术。术后患者咳嗽、咳痰伴气促，给予抗炎、雾化等治疗，静点多索茶碱平喘。12月17日(术后第2天)血常规：WBC9.6×109/L，血生化：白蛋白31.2g/L；建议医师给予静点白蛋白促进伤口愈合，医师接受建议静滴白蛋白。同时患者无发热等感染指征，建议停用围手术期克林霉素注射液，术后止血、止疼、化痰等对症治疗。术后逐渐从肠外营养向肠内营养过渡，患者于12月29日(术后第14天)血常规：WBC：8.5×109/L，HGB:106g/L，NEUT0.66；肝功正常。医师决定下一步治疗，医师与临床药师针对化疗方案选择合适的化疗药物，同时计算患者化疗药物剂量，制定个体化给药方案。患者2012年1月4日 第一疗程化疗结束出院。出院当天复查血常规：WBC：2.5×109/L，HGB:110g/L，NEUT0.55；肝功ALT76U/L,AST124U/L。临床药师给予出院用药指导及相关注意事项说明。

3 讨论

3.1 抗感染药物围手术期的药学监护 对于该患者术前、术中及术后的围手术期抗菌药物选择给予监护，根据抗菌药物临床应用指导原则规范抗菌药物的使用时机及选择药物的合理性。由于患者对头孢类药物过敏，临床药师建议医师使用克林霉素注射液，医师接受意见术前0.5～2h应用，术后48小时该患者无发热及各项化验指标均正常，无感染指征，建议医师停用克林霉素注射液，医师采纳意见，该患者进行胃癌根治术的手术在围手术期应用抗菌药物符合规定[3]。

3.2 患者化疗方案的确定及个体化给药 由于老年患者，对紫杉醇类药物的不良反应耐受性差，建议选择奥沙利铂联合口服卡培他滨的化疗方案；根据患者体重59kg，身高172cm，计算体表面积为1.65m2。根据奥沙利铂及卡培他滨的说明书中用法用量项下计算应用化疗药物剂量，奥沙利铂应为200mg/次，卡培他滨应为3500mg/d，每日2次分早3片，晚4片，于餐后30min内用水吞服。

3.3 化疗药物不良反应的预防 绝大多数抗肿瘤药物在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织、器官不可避免地产生损害或毒性作用。但是通过临床药师参与可以有针对性地预防抗肿瘤药物不良事件的发生，或是及时采取适当措施减轻不良事件造成的损害和影响。抗肿瘤类药物及辅助药物中药品不良反应事件发生的比例为铂类药物最高，而其中奥沙利铂的不良反应在铂类中居首位[4]，奥沙利铂常用于消化道肿瘤，其常见的不良反应为高热、头晕、乏力、出汗、口麻等过敏性反应，双眼发红、视物模糊、双眼肿胀、恶心、呕吐、手麻、静脉炎、腹泻、胸闷气急、皮肤瘙痒、潮红、药疹、末梢神经炎、喉头痉挛、皮疹伴瘙痒等，临床药师针对各个不良反应对患者进行用药教育及指导，告知预防措施，通过采取积极的制酸、止吐措施，患者在整个化疗过程中未见明显胃肠道毒副反应。卡培他滨为氟尿嘧啶类药物，手足综合征为该药常见的不良反应[5]，表现为手掌和脚掌皮肤充血、肿胀、触痛及皮疹，并且有行走和抓物困难。该患者应用卡培他滨时间较短，住院期间未出现手足综合征。但为了预防此不良反应的发生，告知患者应避免穿较紧的鞋子，避免手和足部的摩擦、挤压；避免激烈的运动和体力劳动；避免使用刺激性洗涤用品，保持手足皮肤湿润等。

3.4 出院患者用药教育 奥沙利铂和卡培他滨均具有骨髓抑制作用，且该患者用药后立即出现白细胞降低的血液毒性。因此，建议该患者每周监测血常规1～2 次，以便及时根据粒细胞、白细胞减少情况给予对症治疗；若出现Ⅳ度骨髓抑制，下一周期抗肿瘤药物需减量。建议患者回家后口服升白药物鲨肝醇1次4片，每天3次；口服盐酸小檗胺片1次4片，每天3次；或者口服维生素B4片1次2片，每日3次，一周后复查血常规。患者既往无肝脏疾病，本次化疗后出现轻度肝功异常，因此在应用抗肿瘤药物的同时，应用降酶、保肝药物。奥沙利铂、卡培他滨、奥美拉唑等药物均经肝脏代谢，可加重肝细胞损害，患者出院后需要继续服用保肝药物，但应注意监测肝功能状况。告知患者回家后继续应用还原性谷胱甘肽，谷胱甘肽具有保护肝细胞、解毒等作用[6]，对肿瘤患者肝、肾损害和药物性肝、肾损害均有良好的疗效，口服护肝片1次4片，每日3次应用，两周后复查肝功能。同时继续应用卡培他滨至出院后满两周后，停用1周，进行下一周期化疗。3.5 临床药师开展药学监护的意义 化疗结束后，患者出现轻度骨髓抑制，并出现轻度肝功能异常。整个治疗过程中，临床药师能深入了解医师制定该治疗方案的意义，从患者入院到手术再到化疗一系列过程中，根据患者的治疗情况评估潜在的风险，同时制定相应的药学监护计划并付诸实施。以保证患者在化疗的同时尽可能少的出现毒副反应，临床药师密切配合医师监测患者的各项临床指标，在抗感染药物选择、升白治疗、保肝等对症治疗方面积极提出建议，协助制定化疗方案，患者的治疗取得了积极的效果。临床药师下临床，通过与医师、护士合作，为患者提供药学监护及用药教育，同时了解了胃癌等外科疾病在诊断、治疗等方面的知识，锻炼了临床思维。同时运用所学的药学知识，提供个体化的药学服务，在药物治疗方案的遴选、给药方案的设计及围手术期抗菌药物的使用等方面提出了合理化的建议，对患者的健康做出自己的贡献。

[1]王妍,王志明,刘天舒.胃癌化疗的新视角[J].胃肠病学,2009,14(3):188-190.

[2]李晟,陆建伟.晚期胃癌化疗的历史和现状[J].中国肿瘤外科杂志,2011,3(1):39-42.

[3]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[O L].中华人民共和国卫生部网.http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9508/200903/39723.shtml.2009-03-25/2012-01-28.

[4]姚莉,贾芸,赵生俊,傅涵.化疗患者的药学监护[J].中国药房,2011,22(18):1721-1723.

[5]方英立,崔 晶,王秀问.对1例晚期直肠癌患者的药学监护[J].中国药物应用与监测, 2010,4(7):111-113.

[6]宋 鑫,黄立峰.1例胃癌患者术后辅助化疗的药学监护[J].中国药物应用与监测, 2012,6(9):144-146.