鞍区肿瘤术后并发尿崩症的相关因素与护理

辽宁省肿瘤医院内一科 张熙婷

尿崩症是由于下丘脑垂体后叶通路受损导致的尿量增多、尿比重降低的临床综合征，是颅脑手术后、特别是鞍区肿瘤手术后常见的并发症，如不及时发现和处理，将影响病人术后恢复及生活质量，甚至危及生命。

1 尿崩发生原因分析

手术中牵拉所致的脑损伤及颅底动脉发至下丘脑的穿通支受损而损伤下丘脑导致抗利尿激素生成障碍，或垂体柄断裂引起抗利尿激素（ADH）传输障碍，或术前因肿瘤的压迫、侵蚀而造成的下丘脑功能障碍，在肿瘤切除后下丘脑功能不能恢复，或术后脑组织水肿移位，均可引起丘脑下部垂体后叶通路受损[1]，使抗利尿激素的分泌和释放减少，不能促使水分在肾远曲小管及集合管中回收，不能使尿浓缩，导致尿量增多，尿比重降低，从而出现尿崩症。

抗利尿激素（ADH）即精氨酸加压素（arginine vasopressin,AVP）及其载体蛋白神经垂体素Ⅱ（neurophysin Ⅱ,NP Ⅱ）主要是由于丘脑下部的视上神经核分泌，分装于囊泡内，并通过视上神经核--垂体束神经纤维运送至垂体后叶储存，由丘脑下部渗透压感受器进行调节，随机体的需要释放而入血液。AVP与肾脏肾小管的特异性受体结合，改变肾小管对水的通透性，以调节肾脏对水的重吸收和排泄功能。

2 尿崩症的类型

尿崩症按病因分为四类：（1）抗利尿激素分泌减少，通常称为中枢性尿崩症；（2）抗利尿激素作用减弱，基本原因为肾小管集合管或髓质的异常，称为肾性尿崩症；（3）过多的水摄入，分为原发性烦渴和渴原（感）性尿崩症，前者即为精神性尿崩症，后者是中枢神经系统的损伤或药物所致；（4）抗利尿激素代谢增加，如正常妊娠时，胎盘产生一种氨基肽类，使抗利尿激素迅速降解，分娩后抗利尿激素恢复。

根据出现时间不同分为急性尿崩和迟发性尿崩，根据症状持续时间的长短分为一过性尿崩和持久性尿崩。急性尿崩比较多见，病人在术后数小时内即出现多尿、脱水和电解质紊乱症状，常于短期内恢复。急性尿崩症的发生多是由于直接损伤垂体后叶或垂体下动脉所致。迟发尿崩比较少见，症状在术后数天之后甚至2周左右出现，临床表现与急性尿崩一致，易发展为持久性尿崩。

典型尿崩症表现为三相变化：第一相由于精氨酸加压素（AVP）分泌急性阻断，表现为尿量增多，可维持数小时至数天；然后尿量突然下降，为中间相，出现在术后5～7天，中间相的出现是由于下丘脑受损神经元破损导致ADH漏出所致[2]；然后为第三相，出现持续性多尿，逐渐恢复或演变为永久性尿崩症。

3 临床表现及观察

3.1 生命体征的观察 注意监测体温、脉搏、呼吸、血压及神志、瞳孔的变化，准确纪录24小时出入液量。

3.2 尿量观察 保持留置导尿管通畅，密切观察并准确纪录每小时尿量、尿的颜色、比重及用药效果，定时排放尿液。对留置尿管者选用无色透明的尿袋，有利于观察尿色的改变，并且将尿液放人有刻度的瓶中进行测量，要求准确到l0ml。保持尿道口清洁，如发现尿液混浊，沉淀应进行膀胱冲洗。尿崩症的病人主要表现多尿，其诊断标准为尿量＞200ml/h，尿比重＜1.005，尿渗透压＜200mmol/L，血渗透压＞300mmol/L，为尿崩症[3]。尿崩症多在6～24h内发生[4]。如每日尿量超过3000ml，比重为1.005～1.010，渗透压200～700mmol/L，血渗透压基本正常，则诊断为多尿[5]。值得注意的是，由于术中补液和术后脱水剂的应用，常出现术后的尿量增多，为控制高颅压常大剂量应用利尿剂和脱水剂，病人的尿量每天4000～5000ml也很常见，然而，应用利尿剂和脱水剂时判断尿崩症的标准未见报道，因此尿崩诊断不仅要有尿量增多，更要有血浆渗透压增加（＞300mmol/L）和尿液稀释 （＜300mmol/L ） 。

3.3 电解质观察

3.3.1 低钠血症 鞍区术后在治疗过程中易发低钠血症，发病时间以术后3～7d为最高，低钠血症一般分为4种：（1）单纯性低钠血症，因损伤或手术后频繁呕吐、禁食、高热或使用脱水剂、利尿剂，造成高渗性脱水或因钠摄入不足、丢失多而造成营养性低血钠；（2）抗利尿激素释放不当综合征（SIADH）：主要是下丘脑受损后抗利尿激素（ADH）过量分泌所致，而后通过刺激肾远曲小管和集合管的ADHV2受体，促进水的重吸收，体内水储留致“稀释性”低钠血症；（3）脑性盐耗综合征（CSWS）：是由于中枢神经系统受损后血液中心房利钠肽（ANP）脑钠肽（BNP）内源性洋地黄物质（EDLS）等神经介质分泌增多，使肾脏保钠功能下降而形成的一种低钠血症；（4）尿崩症：常见于损伤垂体柄，下丘脑-垂体后叶，使ADH分泌减少，肾脏尿浓缩功能下降，导致低渗尿，随之而来的高渗、高钠刺激口渴中枢，从而使患者大量饮水，引起高容量稀释性低钠[6]。

大多数低钠血症的病人表现为恶心、呕吐、食欲差等消化道症状；重症者表现为软弱无力、躁动、淡漠、意识模糊、定向障碍、抽搐、昏迷等，易误诊为消化道疾病或原发病加重。因此应严密观察病情，采血标本时应选择在未输液前，若持续输液者，应避免在输液同侧肢体上端采血，以保持检测结果的准确性。

尿崩症引起的低钠血症，注意与脑盐综合症[7]鉴别。脑盐综合症诊断标准为实施过鞍区手术，出现低钠血症、意识障碍、多尿、无脱水症状，血钠血氯低于正常值，尿钠排出多，尿比重不低于1.010。

3.3.2 钾离子的异常 低血钾常由于尿崩症时钾排泄增加，而补钾不足所致，临床上以乏力、恶心、呕吐、腹胀为主要临床表现，心电图查有心动过速及心律失常。尿崩症时大量低渗尿的排出常常引起高血钾，常合并有高钠、高氯及血浆渗透压升高。应注意本症早期无特殊特症状，严重时可出现四肢乏力、意识淡漠和感觉异常、皮肤苍白发冷、心跳缓慢或心律不齐、血压低，更严重者，出现软瘫、呼吸肌麻痹、心跳骤停。心电图T波高而尖。Q-T间期延长。

3.4 脱水的观察 大量排尿使机体丢失水分，若不及时补充水分可使血浆、细胞内外水量降低，同时使机体的糖、蛋白质、脂肪等营养物质大量消耗，机体脱水使唾液、消化液分泌减少，影响机体对营养物质的消化和吸收，引起患者食欲减退，导致机体体重减轻，并导致口干舌燥、皮肤弹性下降，抵抗力降低。有的病人由于失水，可出现顽固性便秘。

3.5 意识的改变 引起患者意识改变的原因有术后颅内血肿、脑水肿、下丘脑的损害及术后水钠代谢紊乱等。要正确鉴别，因意识和精神状态的改变常和血钠水平呈平衡关系，无论是高钠还是低钠均可引起意识变化，对治疗有着重要的指导意义。尿崩症时伴随水分的丢失，大量电解质随即排出，导致水、电解质紊乱。轻者，出现烦躁、易怒、性格改变；重者，出现精神萎靡、恶心、嗜睡、抽搐、定向力障碍，甚至意识加快等深昏迷表现，提示机体水、电解质严重失调，如不尽快控制尿崩症，则会导致机体其他器官的衰竭。

4 临床护理

4.1 常规护理

4.1.1 心理护理 垂体腺瘤好发于青壮年，对患者的生长发育、劳动能力及生育能力造成严重的损害，给患者造成生理和心理上的巨大压力[8]。对于清醒病人首先要注重心理护理，病人一旦出现血钠低，精神萎缩、全身无力、焦虑、烦躁、行为消极等，个别病人和家属会对治疗缺乏耐心。因此，护士多安慰、开导病人，使病人树立信心，消除顾虑；及时向病人及家属耐心解释疾病的过程以及良好的情绪对疾病会恢复的重要性，稳定病人及家属情绪，使他们能更好地配治疗。

4.1.2 体位的护理 术后麻醉未清醒者取平卧位，头偏向一侧。血压平稳患者，若无脑脊液鼻漏，可抬高床头15～30度。若有脑脊液鼻漏，待漏液停止后2～3天方可取半卧位。

4.1.3 饮食的护理 病人因大量失水常表现为烦渴、多饮、应及时给予这方面的指导，制定饮水计划，并根据出入量和电解质的变化随时调节饮水的量和咸度，不宜过分限制入量，免致高渗性脱水的危险，同时也要注意水中毒。鼓励病人进食，强调饮食对增强机体抵抗力，促进术后恢复的意义，并根据病人的饮食习惯给予高蛋白、高纤维素、易消化的半流质饮食。昏迷病人给予鼻饲流食或静脉补充营养。便秘病人给予高纤维素食物，或口服果导，番泻叶泡茶饮等。

4.1.4 预防感染 昏迷病人每2小时翻身1次，防止压疮发生[9]。护理中应严格无菌操作，定时翻身、叩背，促进排痰。颅脑损伤患者呼吸道分泌物多且粘稠，容易发生窒息及肺炎，应保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染。因失水常使唾液及汗液分泌减少，引起口腔黏膜及皮肤干燥，造成损伤致感染，应加强皮肤及口腔护理。保持床单的清洁干净，皮肤干燥时涂甘油、凡士林等，每日用0.05％碘伏棉球擦洗尿道口2次，保持会阴部的清洁。及时更换衣裤，防止泌尿系统感染。留置导尿管的患者，尤其是神志不清的患者易造成皮肤黏膜破损，从而增加感染的机会，应做好相应护理[10]。

4.1.5保证休息 术后48小时内可行持续导尿，术后恢复良好者，嘱睡前排空膀胱，提供舒适的环境，使用药物尽量在白天，以减少夜间尿频，使患者安静入睡。保持病室安静、整洁、舒适。术后尿崩症急性期应卧床休息，恢复期科适当活动，避免重体力劳动和剧烈运动[11]。

4.2 钠治疗的护理

4.2.1低钠血症的护理 病人表现为恶心、精神症状、嗜睡、抽搐甚至昏迷时，应立即测定血钠、血氯，同时测定尿钠、血细胞比容、中心静脉压。当血钠＜120mmol/L，血氯＜94mmol/L，诊断为低钠血症。给予10％氯化钠溶液静脉输注。钠的补给量按公式计算，同时注意补充速度，一般以每小时0.5mmol/L的速度将血钠提升到130mmol/L，其中第1个24小时血钠提升不不超过12mmol/L，第1个48小时不超过25mmol/L[12]。同时早晚各1次抽血查血电解质，连续3～4天正常后，可改为每日晨抽血1次，直到血钠、血氯正常后停止该项检查。限制等渗液体和饮水，同时给予少量脱水药（呋塞米20mg/d），静脉输注以减少细胞外液量，减少脑水肿，还可输新鲜血浆和复方氨基酸以支持。补钠时不应使血钠升高太快，而加重脑水肿。补液过程中，应经常巡视，确保针头在血管内，防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死[13]。同时与口服盐相结合，注意口服盐浓度0.9％为宜[14]。

4.2.2 饮食补钠 有研究发现，脑垂体瘤术后1周内，约50％以上的病人胃排空延迟，出现胃潴留，格拉斯哥评分（GCS）越低，胃动力恢复越慢，因而病人食欲下降，每天摄入的食物少于规定饮食量，摄入的钠量也随之减少。护士应向病人及家属讲解口服补钠防止低钠综合征的必要性，调整饮食结构，适当限制水的摄入量，一般控制在400ml/d～700ml/d，短时间内食物中适当增加钠盐摄入量，每天不少4g～6g，同时每天早监测血钠及尿钠值。鼓励进食含钾钠的食物如橙子、猕猴桃、咸菜等。

4.2.3 高钠血症的护理 高钠血症在鞍区肿瘤术后常见[15]，表现为口渴、尿少、尿比重高，口唇干燥、皮肤弹性低等。输入不含盐的等渗溶液，视病人的症状加用排钾保钠制剂，让病人口服白开水，有利于钠盐的排出。静脉和口服不宜过快，否则会使细胞外渗透压突然下降，水分进入细胞内而加重脑水肿，且加重心脏的负担以及过量输液引起的低钠血症。若病人处于嗜睡状态，可用鼻饲补充温开水和无盐饮食，或相应饮食中限制含盐食品的注入，保证出入量平衡。

4.3 钾治疗的护理 对于低钾血症者，对不能进食的患者，术后常规静脉补钾，每日根据血钾测定值，注意补钾的“四不宜”原则。对已能进食者，常规加用口服氯化钾或果味钾，同时鼓励患者多食含钾食物。严密观察临床表现，一旦出现高血钾症状，立即停止钾盐摄入、积极防治心律失常和窒息、迅速降低血清钾和及时补充血容量。当血清钾高于6.5mmol/L的重症者，心电图显示高钾图形者，应考虑透析法。

4.4 尿崩症的治疗与护理 垂体损伤所致尿崩症常用加压素替代治疗，而利尿药可作为辅助治疗[16]，通过降低细胞外液容量，促进远曲小管再吸收而使尿量减少。轻度尿崩可以根据医嘱口服双氢克脲噻或卡马西平等药，如果尿量＞300ml/h或5000ml/d以上（需排除使用甘露醇后正常的尿量增加及血糖、血尿素增高引起的渗透性利尿），可考虑使用垂体后叶素，首剂3u皮下注射，一次有效剂量能控制尿量至50～100ml/h；持续约8h。控制不理想时，可追加剂量。一般数天后，病人对垂体后叶素将产生部分耐受，剂量达10U×4次/d，仍不能控制尿量时，不再加量。必须注意的是，垂体后叶素用量不足可致脱水，用量过大可造成医源性ADH分泌不当综合症。弥凝（醋酸去氨加压素）是目前十分有效的抗利尿剂，垂体后叶素效果不理想时可改用弥凝，首剂1～2μg肌肉注射。l周后如尿量控制较理想，可改用弥凝片剂口服，0.1mg×3次/d，也可用长效尿崩停0.15ml肌肉注射。

垂体后叶素不但可收缩肾血管，使尿量减少，而且可收缩脑血管，引起脑组织缺氧、缺血征象，如头痛、呕吐、烦躁等。因此，用药时注意观察药物反应，出现面色苍白、出冷汗、心悸、胸闷、腹痛等过敏性休克的早期症状，应立即停药，及时处理。长效尿崩停为油制混悬剂，抽吸药物时必须充分摇匀，以保证使用剂量的准确性，根据“量出为入”的原则进行补液，避免短时间内输注大剂量的药物而导致急性尿闭[17]的发生；因有剧烈的疼痛，因此注射速度宜慢，注射时和患者沟通，以分散其注意力，减轻疼痛。注射完后局部按摩或热敷，以免引起硬结。临床实践证明微量泵将垂体后叶素持续静脉泵入剂量，能将尿量控制在理想的范围，进而解决尿崩症所带来的失水性高热和低钠或高钠血症，可协同多巴胺发挥升压作用，对部分病人有利于将血压控制在要求的水平而保证有效的脑灌注压。加强巡视，避免垂体后叶素外渗引起的组织坏死，停用时逐步减量，避免发生反跳[18]。停药后会产生暂时尿崩症，由于长时间静点脑垂体后叶素抑制了丘脑上核和室旁核抗利尿激素减少所致。长效尿崩停停药后往往复发[19]。长效尿崩停可引起肠、胆囊及膀胱的收缩，合并胃肠手术史、胆囊炎、胆结石、前列腺肥大者需慎用。弥凝片或针抗利尿作用较强，而对平滑肌的作用却很弱，可避免升压作用。卡马西平和长效尿崩停药可引起头痛、恶心、厌食、嗜睡等不良反应，双氢克尿噻毒性较低，但长期应用可引起低血钾、代谢性碱中毒、低血容量等不良反应。

5 出院健康指导

嘱患者养成良好的工作休息习惯，注意饮食，加强营养，增强自身的免疫力，注意保暖，避免伤风感冒。定期到医院复查，按医嘱服药，尤其是激素类药物，应逐渐减量，切勿擅自停药，以免引起垂体功能危象。定期复查。放疗期为术后1个月左右，放疗期间少去公共场所。

6 小结

综上所述，由于颅脑手术后出现颅内压增高症状较为突出，往往忽略其他症状的观察。采取脱水利尿等减轻脑水肿治疗，从而加重尿崩症状，造成严重后果。因此颅脑术后，尤其合并前、中颅底损伤的病人，不仅要严密观察颅高压临床症状和体征，还应注意有无多饮多尿的现象，定期测定血及尿中电解质变化。在护理工作中,不仅要掌握常规护理，更要了解术后尿崩症的发病机制及临床表现，才能早期、及时、准确判断病情，提高护理质量。正确补液，及时纠正水、电解质紊乱，保持出入量平衡，是护理工作的关键。对未发生尿崩症的患者，在术后1～72小时内严密观察；对已经发生尿崩症的患者，要持续观察1～2周，并随访3个月。及时评估患者的心理状态，积极做好心理护理。做到早发现、早治疗、护理措施得当，以便提高尿崩症患者的生活质量。

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