有创机械通气在重度急性左心衰竭救治中的临床价值

王矩伟

河南省濮阳市油田总院，河南濮阳 457001

有创机械通气在重度急性左心衰竭救治中的临床价值

王矩伟

河南省濮阳市油田总院，河南濮阳 457001

目的 探讨有创机械通气在重度急性左心衰竭救治中的临床价值。 方法 对本院重症医学科收治的38例经常规治疗无效而联用有创机械通气治疗的重度急性左心衰竭患者的临床资料进行回顾分析，比较有创机械通气前后血气分析结果的变化和治疗前后病情情况。 结果 有创机械通气后2 h患者动脉血pH值、PaO2、PaCO2，SpO2、心率平均动脉压和呼吸频率等各项监测指标较有创机械通气前显著改善 （P＜0.01）。38例患者中有32例患者在6～96 h内成功撤机，急性肺水肿和呼吸衰竭症状明显缓解，PaO2及PaCO2基本恢复正常，总有效率为84.2%(32/38)；4例患者因心源性休克伴多脏器功能衰竭始终未能脱机最终死亡，2例为顽固性无脉性室性心动过速或心室颤动死亡，病死率为15.8%(6/38)。 结论 有创机械通气可显著改善重度急性左心衰竭患者的临床症状、体征和动脉血气分析的重要指标，在重度急性左心衰竭的救治中具有重要的临床应用价值。

急性左心衰竭；有创机械通气；动脉血气；临床价值

急性左心衰竭是临床众多原发或继发心肌疾病在病理生理因素作用下发生的最为常见的危重综合征，急性心源性肺水肿伴急性呼吸衰竭是其最严重的临床表现，传统强心、利尿、扩血管及去除诱因、控制病因等治疗方法虽然获得了巨大成就，但在部分重度急性左心衰竭患者中不能控制迅猛发展的病情，病死率极高[1]。近年来，无创机械通气治疗急性左心衰竭有较多的临床报道，而有创机械通气在救治重度急性左心衰竭的临床报道较少，本文就本院近年来有创机械通气联合常规药物治疗重度急性左心衰竭的病例报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有38例患者均为2009年6月～2012年3月在本院心血管内科、妇产科等普通病房经常规高流量吸氧及强心、利尿、扩血管等治疗无效后紧急转入重症医学科联合有创通气治疗的重度急性左心衰竭患者，其中，男性22例，女性16例。年龄 32～84 岁，平均（61.20±7.50）岁。 其中，急性心肌梗死 11例，瓣膜性心肌病4例，风湿性心脏病3例，高血压性心脏病9例，扩张型心肌病3例，围生期心肌病3例，甲状腺功能亢进性心脏病2例，急性暴发性心肌炎3例。均符合急性左心衰竭的诊断标准。

1.2 治疗方法

38例急性左心衰竭患者发作时症状和体征均非常典型，经予以高流量吸氧、强心、利尿、扩血管、镇静等治疗后，38例患者症状、体征均进行性加重，其中，嗜睡14例，浅昏迷9例，深昏迷4例，所有患者指脉氧饱和度在60%～85%之间，转入重症医学科后对全部38例患者立即行经口气管插管辅助机械通气治疗，在严密监测血压及心率/心律的情况下，插管前给予丙泊酚50 mg，插管后持续静脉给予丙泊酚1～3 mg/（kg·h），减少人机对抗，保持人机同步，减少呼吸功耗，有创机械通气方式为控制模式（A/C）或同步间歇指令通气（SIMV）模式+呼气末正压通气（PEEP），有创通气后通气后给予持续心电、无创血压及指脉氧饱和度监护、每1～2小时复查动脉血气并给予常规药物治疗。在严密动态规律监测下，随着症状、体征及监测指标好转，逐渐降低呼吸机支持参数并继续给予药物干预直至撤机，撤机后继续严密观察患者临床表现、生命体征及动脉血气等指标变化。

1.3 监测指标及比较

有创机械通气治疗前及治疗后每1～2小时监测动脉血pH 值、呼吸频率（RR）、指脉血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、心率（HR）、平均动脉压（MAP），对上述指标进行比较，并结合临床症状和体征进行疗效分析。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，有创机械通气治疗前后自身对比用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

38例患者中有32例患者在6～96 h内成功脱机，急性左心衰竭的症状和体征均明显好转，PaO2及 PaCO2基本恢复正常，总有效率为84.2%（32/38）。4例患者因心源性休克伴多脏器功能衰竭始终未能脱机最终死亡，2例为顽固性无脉性室性心动过速或心室颤动死亡。机械通气前和机械通气2 h后38例患者动脉血气和其他临床监测指标变化见表1，与机械通气前相比较，机械通气2 h后患者pH值、PaO2、Pa-CO2、SpO2、心率、平均动脉压和呼吸频率等各项监测指标均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 有创通气前后监测指标比较（±s，n=38）

表1 有创通气前后监测指标比较（±s，n=38）

注：与治疗前比较，*P<0.01

监测指标 机械通气前 机械通气后2 h pH值PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）SpO2（%）RR（/min）HR（/min）MAP（mm Hg）7.18±0.12 45.20±8.26 35.30±7.10 71.50±11.4 33.70±7.52 145.0±18.8 92.30±9.21 7.36±0.05*72.2±11.6*42.90±8.72*94.60±2.31*20.40±4.36*87.5±12.3*72.40±6.32*

3 讨论

急性左心衰竭是临床常见的急危重症，是由于各种急性病因或在慢性心力衰竭基础上伴急性诱发因素引起左心负荷突然加重，左心室舒张末压快速增加，肺循环阻力急剧升高而出现以急性肺水肿为特征的一种临床病理生理综合征[2]。常合并严重的呼吸衰竭，若不能及时控制可导致重要器官的不可逆损害，病死率高，传统药物治疗常疗效不佳。迅速减轻心脏负荷、及时纠正缺氧是治疗的核心环节，因此对传统治疗不能快速纠正的重度急性左心衰竭患者，立即给予镇静基础上的有创机械通气治疗可迅速有效改善患者临床症状和体征、纠正低氧血症和酸中毒，从而控制病情发展[3]。

回顾性分析本组38例重度急性左心衰患者经积极有创机械通气治疗后，32例患者急性肺水肿症状迅速缓解，多个动脉血气指标明显好转，总有效率为84.2%，通气后2 h动脉血 pH 值、PaO2、PaCO2、SpO2、心率、平均动脉压和呼吸频率等各项监测指标明显改善，表明有创机械通气可明显改善重度急性左心衰竭患者的病情和血气分析各项监测指标，是救治重度急性左心衰竭的有效手段。本报道中有4例80岁以上高龄患者，经有创机械通气后肺水肿症状曾一度好转，但出现呼吸机依赖，终因心源性休克伴多脏器功能衰竭死亡，2例为脱机后顽固性无脉性室性心动过速或心室颤动死亡，病死率为15.8%。较常规药物治疗重度急性左心衰竭病死率明显下降。从本组资料综合分析结果可以看出，临床上凡是明确诊断急性左心衰竭的患者，常规药治疗手段短时间不能缓解严重呼吸困难、发绀、大汗及肺部哮鸣音及湿啰音，指脉氧饱和度低于90%，尤其是合并躁动不安、大量泡沫样痰及意识障碍等状况时就要当机立断在适当镇静的基础上采取经口气管插管机械通气辅助治疗，迅速纠正低氧血症和酸中毒，以避免长时间缺氧导致重要脏器发生不可逆损害及严重的血流动力学异常和恶性心律失常。虽然无创机械通气治疗在急性左心衰竭中的应用已有不少报道，但无创机械通气有其适应证的局限性，且多数极度呼吸困难的急性肺水肿患者不能耐受，患者烦躁加重，增加呼吸做功，增加了患者业已缺氧的氧耗，不能理想迅速纠正重症缺氧患者的低氧血症[4]，而有创机械通气辅助治疗没有绝对禁忌，在适当镇静的情况下，安全、舒适，充分满足个体化多参数调节，尤其是吸氧浓度、呼气末正压、触发灵敏度、支持频率、气道正压和潮气量等，消除患者紧张烦躁情绪，有效减少呼吸做功及氧耗，限制肺泡塌陷，减少肺泡及肺间质渗出，快速缓解肺水肿，纠正低氧血症及二氧化碳潴留。

急性左心衰竭的常规药物治疗仍是治疗的基本措施，病因治疗、诱因治疗、并发症治疗及慢性健康状况的兼顾必不可少，在常规治疗联合有创机械通气治疗的同时，严密动态规律的监测神志、生命体征、中心静脉压、动脉血气指标及重要脏器系统功能和结构变化是管理该类危重患者的必然要求[5-6]，而辅助有创机械通气治疗是治疗重度急性左心衰竭十分有效的手段，值得临床推广。

[1]Howlett JG.Acute heart failure：lessons learned so far[J].Can J Cardiol，2011，27（3）：284-95.

[2]荆忻，荆忱，马希刚，等.有创机械通气在重症急性左心衰竭治疗中的应用[J].宁夏医科大学学报，2009，31（4）：484-486.

[3]李忠元，但传军，徐僖，等.机械通气在急性左心衰竭中的应用[J].中国老年学杂志，2010，30（23）：3602-3604.

[4]杨文忠.有创机械通气抢救重度急性左心衰竭23例分析[J].中国临床医学，2009，16（6）：855-856.

[5]Milo-Cotter O，Bettari L，Kleijn L，et al.The management of acute heart failure[J].Panminerva Med，2010，52（1）：53-66.

[6]俞二娣.有创性机械通气救治呼吸衰竭护理策略[J].临床和实验医学杂志，2007，6（9）：192-193.

Clinical value of invasive mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure

WANG Juwei
The Critical Care Medicine Department of the Oil General Hospital of Puyang City in He′nan Province,Puyang 457001,China

Objective To explore the clinical value of invasive mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure(ALHF).Methods The clinical data of 38 patients with severe ALHF applied invasive mechanical ventilation on the basis of conventional treatment in department of critical care medicine in our hospital were analyzed retrospectivelt.Blood gas analysis results before and after mechanical ventilation and the disease condition before and after treatment were compared.Results After 2-hours treatment of invasive mechanieal ventilation,some important indexes of patients such as arterial blood gas pH,arterial partial pressure of oxygen(PaO2),arterial carbon dioxide partial pressures(PaCO2),percutaneous arterial oxygen saturation(SpO2),heart rate(HR)and respiratory rate(RR)had been markedly improved,which compared with before invasive mechanieal ventilation (P﹤0.01),there were 32 patients of all 38 cases got better without the treatment of invasive mechanical ventilation in 6-96 h.Acute pulmonary edema and symptoms of respiratory failure were obviously alleviated,PaO2and PaCO2already returned to normal,the total effective rate was 84.2% (32/38).4 cases dead because cardiac shock with multiple organ failure and failed to separate from breathing machine,2 cases dead because stubborn pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation,the fatality rate was 15.8%(6/38).Conclusion Invasive mechanical analysiscan of rapidly improve clinical symptoms and signs and the important index of arterial blood gas of the patients with severe acute left heart failure,it has an important clinical application to treatment severe acute left heart failure.

Acute left heart failure;Invasive mechanical ventilation;Arterial blood gas;Clinical value

R541.6

A

1674-4721（2012）08（b）-0083-02

2012-07-11 本文编辑：林利利）