浅谈妊娠期糖尿病的筛查、诊断与治疗

李桂仙

（祥云县妇幼保健院，云南 祥云 672100）

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生和首次发现的糖代谢异常，占妊娠合并糖尿病的80%～90%，已成为世界范围的健康问题，国内外发病率为1.5%～14%，呈逐年增加趋势，不仅增加围生期并发症，并且引起孕母及子代的远期代谢紊乱。我国自20世纪80年代末开始GDM的筛查工作，目前大多数城市已开展此项工作，但基层医院末将GDM筛查列为产前常规，且对此病的认识不够，以致出现严重并发症，故应加强基层产科医师的培训，在全国范围内广泛开展GDM的筛查、诊断与规范化处理，努力为糖尿病创造一个正常的血糖环境，减少糖尿病对母儿的影响[1-4]。现结合基层医院特点，浅谈对GDM临床诊治的认识。

1 GDM的筛查

1.1 初次产检时即对是否具有GDM高危因素进行评估，所有非糖尿病孕妇于24～28周常规做50g葡萄糖负荷试验（GCT），因为这一时期，机体各种糖尿病的因素发展到最明显，因而不易漏诊，另一方面，此时确诊还有足够的治疗时间，以确保妊娠预后良好。具有下列高危因素，首次孕期检查时，即行50gGCT，高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多襄卵巢综合征患者、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。

1.2 方法

1.2.1 GCT

随机口服50g葡萄糖溶于200mL水中，5min服完，1h血糖≥7.8mmol/L为GCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验（OGTT），50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L，应首先查空腹血糖（FPG），FPG≥5.8mmol/L，不必做OGTT，FPG正常者，应尽早行OGTT检查。

1.2.2 OGTT

OGTT前三天正常饮食，每日碳水化合物量150～200g以上，禁食8～14h查FPG，国内多采用75g葡萄糖溶于200～300mL水中，5min服完，空腹、服糖后1、2、3h四项血糖值分别为5.3、10.0、8.6、7.8mol/L。

2 诊 断

2.1 符合下列标准之一，即可诊断GDM：①2次或2次以上的FBG≥5.8mmol/L。②OGTT四项值中2项达到或超过上述标准。③50gGCT 1h血糖≥11.1mmol/L，以及FPG≥5.8mmol/L。

2.2 GDM的分级

A1级：FBG＜5.8/mmol/L，经饮食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。A2级：FBG≥5.8mmol/L或者经饮食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，需加用胰岛素。

2.3 妊娠期糖耐量受损，OGTT四项值中任何一项异常，如果为FPG异常应重复FPG。

3 治 疗

3.1 GDM的基本治疗方案包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗与糖尿病监测5个方面，门诊确诊为GDM或IGT，指导患者控制饮食3～5d，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者，收住入院。

3.2 饮食控制，妊娠期饮食控制标准

既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又要严格控制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期总热量每日：7531～9205kJ，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白质占20%～25%，脂肪25%～30%，应实行少量多餐，每日分5～6餐。

3.3 胰岛素的治疗

根据血糖轮廓试验，结合孕妇个体胰岛素敏感性，合理应用胰岛素，孕期血糖理想水平控制标准见表1。

表1 妊娠期血糖控制标准

凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素使用从小剂量开始，0.3～0.8U（kg•d）为初始剂量，每次增减以2～4U为宜，四次胰岛素注射替代治疗方案：即R-R-R.NPH。为最普遍的一种方法。血糖正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素。

3.4 酮症治疗

尿酮体阳性时，应立即检查血糖，如血糖低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，因血糖高，胰岛素不足所并发高血糖酮症，治疗原则如下：血糖＞13.9mmol/L，应将普通胰岛素加入生理盐水，以4～6u/h的速度，每1～2h查1次血糖及酮体，血糖低于13.9mmol/L，应用5%的GS或糖盐加入胰岛素（按2～3gGS加入1U）持续静滴，直至酮体阴性，然后继续用皮下注射胰岛素。

3.5 孕期的实验室检查与监测

①GDM确诊时查血脂，血脂异常者定期复查；②GDMA2级，孕期应查眼底；③GDMA2级32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1级或IGT，孕36周行NST。④B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形，妊娠28周后每4～6周复查1次，监测胎儿发育，羊水量以及胎儿脐动脉血流等。

3.6 分娩时机与方式

①分娩时机：如妊娠并发症的GDMA1级及IGT，胎儿监测无异常情况下，可孕39周左右收入院，预产期终止妊娠，GDMA2级，血糖控制良好，孕38周检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；有死胎、死产史、并发子痫前期，羊水过多，胎盘功能不全等，确定胎肺成熟后及时终止妊娠。②分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，决定阴道分娩者，应制定产程分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖，宫缩、胎心变化，避免产程过长。

选择性剖宫产手术指征。①糖尿病伴微血管病变，合并重度子痫前期；②胎儿生长受限（FGR），胎儿窘迫，胎位异常；③剖宫产史，既往有死胎、死产史；④孕期血糖控制不好，胎儿偏大者，放宽剖宫产指征。

3.7 产程中及产后胰岛素的应用

择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，临产后每2h测定血糖，维持血糖4.4～6.7mmol/L，根据血糖水平，决定胰岛素用量。见表2。

表2 小剂量短效胰岛素产程中持续静脉点滴方法

产后胰岛素的应用：大多GDM患者分娩后不再需要胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗，未恢复饮食前，输液按3～4g葡萄糖加入1u胰岛素，根据血糖适当调整胰岛素，恢复饮食后，行血糖轮廓试验，根据血糖水平行胰岛素皮下注射治疗。鼓励产后母乳喂养，应用抗生素预防感染。

3.8 新生儿处理

①按高危儿处理，提早喂奶，喂糖水，动态监测血糖变化。②常规查血红蛋白，红细胞比容、血钾、血钙、血镁、胆红素。

4 GDM的产后随访

所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者，产后6～12周进行口服75gOGTT及服糖后2h血糖，根据血糖水平，可确诊为糖尿病合并妊娠，糖耐量受损合并妊娠或GDM。

[1]乐杰.妇产科学[M]7版北京:人民卫生出版社,2008:150-154.

[2]妊娠合并糖尿病临床诊治指南[J].中国实用妇产科与产科杂志,2007,23(6):475-477.

[3]王晨虹,袁荣.妊娠期胰岛素的应用[J].中国实用妇产科与产科杂志,2007,23(6):410 -413.

[4]刘兴会,何镭.糖尿病孕妇分娩期处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):416- 417.