全静脉麻醉下妇科腹腔镜手术中不追加肌松药的可行性

马利 黄中华 梁宁 胡俊

快通道外科是通过多学科合作加快患者的手术后康复，以提高围术期效率的一种方法。麻醉是手术诊疗流程中的关键环节，如何在临床工作中注重管理，提高效率，用有限的人力资源高质量地完成庞大的临床工作任务，是麻醉科管理的重要目标［1］。肌力不足是影响全麻患者转出的重要原因，尽管近年来中短效肌松药不断问世，仍然很难避免术后肌松药的残余作用，调查显示:肌松药残余作用与患者在复苏室停留时间延长相关［2］。肌松拮抗药本身也有许多副作用，如心动过缓和支气管痉挛。为此，本实验探讨在全静脉麻醉下妇科腹腔镜手术中不追加肌松药的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择择期妇科腹腔镜手术患者108例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～48岁，体质量45～70 kg。其中，异位妊娠患者33例，不孕症患者32例，卵巢肿瘤剥除患者22例，子宫肌瘤剔除患者21例。排除标准:心肺肝肾功能不全;体重指数＞30 kg/m2;术中中转开腹和术中需要输血者。随机分为实验组(E组，n=54)和对照组(C组，n=54)。

1.2 方法 麻醉前30 min所有患者肌内注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg，患者入室后开放静脉通道，连接ECG、SpO2、BIS和无创血压监测。麻醉诱导:依次给予咪唑安定0.06 mg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg，芬太尼5 ug/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，明视下行气管插管。麻醉维持:微泵注射丙泊酚和瑞芬太尼，泵速根据BIS值调整，维持BIS值在40左右。实验组术中不再追加肌松药，对照组则间隔35～40 min追加阿曲库铵0.3 mg/kg。术中用力康 Aneston 5000麻醉机行控制通气，VT8 ml/kg，呼吸频率14～16次/min，维持PETCO235～45 mm Hg。腹腔镜气腹压力设定为12 mm Hg，记录气腹前(T1)、气腹后(T2)、气腹放气后(T3)各时点患者的气道峰压(Pmax)、气道最低压(Pl)和平均压(Pmean)，观察患者术中有无体动反应，并在手术结束时请术者评估麻醉满意度。所有患者术毕送术后复苏室复苏，记录停药后苏醒时间，根据患者具体情况决定是否拮抗肌松残余作用，无肌松残余作用的标准是握手有力，可抬头维持5s以上。记录两组患者在复苏室停留时间，术后随访患者有无术中知晓。

2 结果

2.1 两组患者年龄、身高、体重、手术种类、手术持续时间(89.3±2.7 vs 81.5±5.0)min、和苏醒时间(6.1±3.2 vs 5.9±3.8)min差异无统计学意义(P＞0.05)。E组在复苏室停留时间短于C组(11.1±2.3 vs21.9±5.2)min;C组所有患者均需要拮抗肌松残余作用，E组仅有5例患者因手术时间较短而需要拮抗肌松。所有患者术中均无体动反应，术者对所有患者的麻醉表示满意，所有患者无术中知晓。

2.2 组间比较 各时点患者的气道峰压(Pmax)、气道最低压(Pl)和平均压(Pmean)无统计学意义;组内比较:在T2时点气道峰压(Pmax)高于T1、T3时点，而气道最低压和平均压的变化无统计学意义(P＞0.05)。(表1)。

表1 两组不同时点的气道压的比较(s)

3 讨论

肌松药的应用促进了临床麻醉的发展，但术后肌松药残余阻滞作用在临床上时有发生［3］。2009年中华医学会麻醉学分会发布的“肌肉松弛药合理应用的专家共识”认为:整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松，应以最少量的肌松药达到临床肌松要求。我们在临床麻醉中发现，开腹手术对肌肉松弛程度要求较高，妇科腹腔镜手术对肌松程度的要求并不高，依靠全麻药物的中枢性肌松作用就足够了。目前，在临床麻醉中存在肌松药过度使用的问题，其原因主要是麻醉医生时刻在担忧麻醉过程中因为麻醉镇痛深度不足而导致患者体动和自主呼吸恢复导致人机对抗。

脑电双频指数(BIS)是反映大脑皮层脑电活动的指标，目前被认为是评估意识状态、镇静深度的较为敏感、准确的客观指标［4］。本研究结果证实，全麻维持过程中，通过微泵注射丙泊酚和瑞芬太尼，维持BIS在40左右，利用瑞芬太尼对呼吸中枢的抑制作用解决了人机对抗;维持镇静、镇痛深度始终高于手术操作刺激的水平，可以解决体动问题，同时也避免了全凭静脉麻醉中患者的术中知晓。另外，由于术中未追加肌松药，术后患者存在肌松残余作用的现象大大减少，缩短了患者在术后恢复室的停留时间。

本研究结果也发现，气腹后患者气道峰压明显身高，气道峰压升高的程度与气腹压的设定有关。随着时间的推移，气道峰压有继续升高的趋势，此趋势与术中是否追加肌松药无关，可能与局部肺不张有关，因为手法膨肺后气道压会下降。

综上所述，妇科腹腔镜手术对肌松的要求并不高，全凭静脉麻醉中使用单次插管剂量的中效肌松药后不再追加，并不影响手术操作，可以缩短患者在术后恢复室的停留时间，在保证患者安全的前提下，加快了手术周转。

［1］马利，黄中华，胡俊，梁宁.麻醉科流程优化在快通道手术中的作用.广西医学，2011，33(3):318-320.

［2］Kopman A F，Eikermann M.Antagonism of non-depolarising neuromuscular block: current practice. Anaesthesia， 2009， 64(Suppl.1):22-30.

［3］曾因明，邓小明.肌肉松弛药的残余作用及其拮抗.2007麻醉学新进展.第1版.北京:人民卫生出版社，2007:189-193.

［4］宗明江，赵豫华，周丽萍，等.咪唑安定或丙泊酚伍用芬太尼对镇静深度和呼吸、循环的影响.临床麻醉学杂志，2005，21(1):13-16.