重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶治疗急性心肌梗死的临床分析

廖 勇 夏剑波 陈正凯

益阳医学高等专科学校附属医院，湖南益阳 413000

重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶治疗急性心肌梗死的临床分析

廖 勇 夏剑波 陈正凯

益阳医学高等专科学校附属医院，湖南益阳 413000

目的 比较重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）与尿激酶（UK）治疗AMI的临床疗效和安全性。 方法 162例AMI患者均行溶栓治疗，4组均用常规药物，此外，A组采用rt-PA 50 mg 30 min方案，B组采用rt-PA 50 mg 90 min方案，C组采用rt-PA 100 mg 90 min方案，D组采用UK方案。 结果 给药60 min时A组的ST段回降率高于B组（P<0.05），且A组的冠状动脉再通率高于B组；B、C组冠状动脉再通率、溶栓时间均优于D组（P<0.05）；C组的出血发生率高于B、D组（P<0.05）；溶栓时间窗越短，效果越好。 结论 rt-PA小剂量，短时间溶栓疗效最佳，且应尽早行溶栓。

急性心肌梗死；重组组织型纤溶酶原激活剂；尿激酶；临床分析

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉粥样硬化基础上，血管内血栓形成或冠状动脉持续痉挛，造成血管内闭塞，使部分心肌发生严重缺血坏死所致[1]。介入治疗在基层医院难以开展，因此溶栓治疗是目前基层医院治疗心肌梗死的主要措施[2]。为进行不同给药方式、不同剂量rt-PA与UK治疗急性心肌梗死的临床分析，笔者特进行如下研究：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年12月～2012年4月的AMI患者162例，均符合AMI溶栓标准：持续胸痛≥30 min，休息或含服硝酸甘油不缓解；心电图≥2个相邻导联ST段抬高，在胸导联≥0.2 mV，在肢体导联≥0.1 mV；发病时间<12 h；年龄<75岁，无溶栓禁忌证。其中，男134例，女28例，体质量指数（26±2）kg/m2；高血压158例，血脂异常150例，糖尿病28例，吸烟80例，平均年龄61.2岁；梗死部位：前壁37例，前间壁27例，下壁58例，下、后壁并右室40例。随机分为4组。

1.2 给药方法

A组40例采用rt-PA 50 mg 30 min方案，首剂8 mg静注，余42 mg加入NaCl 100 mL静滴30 min；B组40例采用rt-PA 50 mg 90 min方案，首剂8 mg静注，余42 mg加入NaCl 100 mL静注90 min；C组40例采用rt-PA 100 mg 90 min方案，首剂15 mg，随后35 mg静滴30 min，继之50 mg静滴60 min；D组42例给予UK 1 500000U溶于NaCl100mL静注30min。

其他药物治疗如下：所有患者入院后立即嚼服阿司匹林300 mg，之后 300 mg/d，口服共 3 d，3 d 后改为 100 mg/d。 溶栓前以肝素钠5 000 U静注，溶栓后以1 000 U/h静滴，48 h后改为低分子肝素钠5 000 IU皮下注射，1次/12h，用7 d；β-受体阻滞剂、ACEI及他汀类调脂药等均根据AMI诊断和治疗指南使用。

1.3 观察指标

溶栓后60、90 min A组和B组患者的ST段回降率 （治疗前ST段抬高最明显的导联的ST段下降≥50%的患者的例数/总例数）。4组溶栓是否成功，溶栓时间以及出血反应。

1.4 判断溶栓成功的指标

（1）抬高的ST段在溶栓后2 h内回落≥50%；（2）溶栓2 h内胸痛基本消失；（3）再灌注性心律失常出现；（4）血清酶峰的提前出现，CK高峰前移至16 h，CK-MB高峰前移至14 h。第2加第3项不能成为判定标准外，其余具备≥2项者可判定为再通。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 rt-PA不同给药方式ST段回降及冠状动脉再通率比较

给药60 min A组患者的ST段回降率高于B组 （P<0.05），而B组在90 min才开始取得较好效果。A组的病变冠状动脉再通率高于B组（P<0.05），见表1。

表1 A组与B组ST段回降及冠脉再通率比较[n（%）]

2.2 B、C、D组血管再通率、溶栓时间、并发症比较

B、C组冠状动脉再通率、溶栓时间，优于D组（P<0.05）。C组的出血并发症发生率高于B、D组（P<0.05），其中较严重的并发症是C组出现的脑出血1例，见表2。

表2 B、C、D组血管再通率、溶栓时间、并发症比较[n（%）]

2.3 冠状动脉再通情况

162 例患者中，发病≤3 h 溶栓的（0.5～3 h）80 例，72 例（90.0%）再通成功；发病 3～6 h溶栓的 42例，30例（71.4%）再通成功；>7 h的40例，21例（52.5%）再通成功。

3 讨论

急性心肌梗死后，AMI治疗的关键在于尽早实现心外膜下血管及心肌水平的血流再灌注[3]。治疗方法主要包括介入治疗及非介入治疗。因基层医院设备和技术的限制，溶栓治疗作为一种疗效满意的方法应用较为广泛。溶栓治疗急性心肌梗死，可开通或部分开通阻塞的冠状动脉，恢复濒死心肌的供血，从而缩小心肌梗死面积[4]，改善预后。

本次研究发现rt-PA组的梗死相关血管总开通率明显高于尿激酶组，开通时间比尿激酶组短，说明rt-PA疗效优于尿激酶。rt-PA是一种糖蛋白，属于第2代溶栓剂，是具有选择特性的纤溶酶原激活剂，能选择性激活血栓部位的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，致冠状动脉内血栓溶解，其半衰期为4～8 min，起效迅速，它对纤维蛋白具有高度选择性，主要溶解的是已经形成血栓的纤维蛋白，但对血浆中的纤维蛋白原作用比较弱，故它在起到迅速溶解血栓，使阻塞的血管再通的同时对整个凝血系统影响却很轻微，一般难以出现严重的出血倾向，不良反应小，可2次给药，总的来说，rt-PA是一种长效、专一强的抗血栓药物，故该药是目前国内外最常用的溶栓药。UK为非选择性的溶栓剂，会很快消耗纤维蛋白原，引起纤溶酶迅速升高，溶栓效果也比较可靠，但造成全身抗凝、溶栓状态，易导致出血并发症，且持续时间短。两者相比而言，rt-PA为选择性的溶栓剂，故rt-PA溶栓效力强，冠状动脉再通率更高。

笔者发现溶栓rt-PA 50 mg 30 min方案第60分钟时ST段回降率高于90 min方案 （P<0.01），而90 min方案起效慢，在90 min才取得相应效果。而溶栓治疗后早期ST段持续抬高表示梗死相关血管闭塞，或心肌及微血管无再灌注[5-6]。说明rt-PA 50 mg较90 min方案更能促进ST段早期回降，早期增加心肌组织的灌注，挽救更多的濒死心肌。

尽管rt-PA为选择性溶栓药，很少产生全身抗凝、纤溶状态，但大剂量使用会增加出血的可能性，本次研究rt-PA 100 mg中有1例70岁以上患者因大剂量使用rt-PA脑出血死亡，且出血并发症高于rt-PA 50 mg组及UK组，但rt-PA 50 mg的冠状动脉再通率与100 mg的冠状动脉再通率无差异，并且小剂量rt-PA的疗效优于UK，而不良事件的发生率与UK相似，此外小剂量rt-PA费用降低，适合推广应用。本次还发现溶栓越早，开通率越高，越能挽救频死心肌[7]，从而改善患者预后。

因此，笔者得出rt-PA小剂量，短时间给药方法治疗急性心肌梗死疗效最佳，且急性心梗发病应尽早行溶栓治疗，对于老年患者为预防严重出血并发症应尽量不用rt-PA 100 mg方案，采用时应注意监测。

[1]Israel CW.Studying atrial fibrillation：what can we learn from the AFT therapy study[J].Europace，2007，9（12）：1107-1109.

[2]耿玉亭.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死112例[J].临床医学，2008，28（10）：57-59.

[3]赵慧杰，曹惠芳，郝彬.静脉溶栓与传统方法治疗急性心肌梗死的疗效比较[J].中华临床医学研究杂志，2006，12（17）：2282-2283.

[4]薛铮，吕吉元.小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（12）：140-142.

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[6]孙红，张晓辉.急性心肌梗死尿激酶静脉溶栓的临床评价[J].中外医学研究，2011，9（23）：21-22.

[7]屈昌平，申圣春.急性心肌梗死静脉溶栓疗法的对比研究[J].临床和实验医学杂志，2008，7（6）：15-16.

Clinical analysis of recombinant tissue-type plasminogen activator agent and urokinase in the treatment of acute myocardial infarction

LIAO Yong XIA Jianbo CHEN Zhengkai
Yiyang Medical College Affiliated Hospital in Hu′nan Province,Yiyang 413000,China

Objective To compare the clinical efficacy and safety of recombinant tissue-type plasminogen activator(rt-PA)and urokinase(UK)in treatment of AMI.Methods One hundred and sixty-two patients with AMI were given thrombolytic therapy,the four groups all given conventional drugs,and on the basis of conventional drugs,patients of group A were given rt-PA 50 mg 30 min program,patients of group B were given rt-PA 50 mg 90 min program group,patients of group C were given rt-PA 100 mg 90 min program,and group D were given UK program.Results In 60 min of medicine treatment,ST-segment drop rate of group A was higher than that in group B (P<0.05),and coronary recanalization rate of group A was higher than group B;Coronary recanalization rate,thrombolysis time of groups B and group C were better than the group D (P<0.05);High bleeding incidence of group C was higher than group B and group D (P<0.05);The treatment effect was better as the the thrombolysis time window shorter.Conclusion The thrombolytic therapy can get best effect with small rt-PA dose and short-term therapy,thrombolytic therapy should be given as soon as possible.

Acute myocardial infarction;Recombinant tissue-type plasminogen activator;Urokinase;Clinical analysis

R542.2+2

A

1674-4721（2012）11（a）-0062-02

2012-07-10 本文编辑：林利利）