中药配合康复训练治疗脑卒中后肩-手综合征30例临床观察

陈德仁

(江苏省连云港海滨疗养院，222042)

肩-手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中最常见的并发症之一，多发生在恢复期，其发生率在12%～74.1%[1]。因患手的水肿、疼痛，关节活动受限，患侧手及手指的变形，严重者患手功能丧失，严重妨碍患者的康复进程，影响患者的生活质量。笔者采用身痛逐瘀汤加味配合康复训练治疗本病，收到良好效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例脑卒中后肩-手综合征患者，其脑卒中诊断标准参照第四届全国脑血管病学术会议修订的标准[2]，并经头部CT扫描证实；符合肩-手综合征诊断标准[3]，并排除脑卒中前患有肩周炎、颈部疾病所致的肩疼痛。将58例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄46～72岁，平均(53.4±6.3)岁；病程2～28周，平均(14.2±5.1)周；脑梗死23例，脑出血7例。对照组28例，男17例，女11例；年龄45～69岁，平均(52.7±7.6)岁；病程2～30周，平均(15.1±4.4)周；脑梗死21例，脑出血7例。两组患者在既往史、并发症、头颅CT诊断比较等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均接受脑卒中的常规药物治疗，包括：调整血压、控制血糖、改善微循环、改善脑代谢、营养神经等药物治疗，并进行早期良肢位摆放等常规护理，同时禁用患手输液。对患肢进行康复训练，2次/d，40 min/次。

1.2.1 良肢位摆放 使腕部处于掌伸位，避免完全掌屈位或上肢悬于轮椅的一侧，平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背曲；健侧卧位时肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，胸前放一软枕，患侧上肢放在上面，保持腕关节的背屈；翻身时禁止牵拉患肢。

1.2.2 关节松动术 ①松动肩胛骨：患者健侧卧位，患侧上肢前屈90°，用叠好的被子将其托起，治疗师一手托住患者患肢的肩峰，另一只手拇指和食指分开，固定住肩胛下角，两只手相对用力，缓慢推动肩胛骨旋转，先顺时针旋转5～10次，然后再逆时针旋转5～10次。②肩关节滑动：患者仰卧，治疗师先将患者肩胛骨向外上方牵拉，一手固定住肩峰，另一只手握住患肢上臂，进行小幅度、缓慢地牵拉、旋转肩关节然后上下相对挤压肩关节，每个手法持续3～5 min，切忌过度用力，治疗师要经常提醒患者家属不要牵拉患者的上肢。

1.2.3 常规康复训练主动、被动运动 鼓励患者进行Bobath握手上举训练、主动耸肩动作，帮助患者进行上肢抓握动作训练，如拧毛巾、抓握木棍等，每次持续10～20 min，2次/d。

1.2.4 治疗组 中药基本方，身痛逐瘀汤加减：生黄芪40 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、川芎15 g、五灵脂(包)10 g、制乳香6 g、制没药6 g、羌活10 g、秦艽10 g、片姜黄15 g、地龙15 g、桑枝30 g、鸡血藤30 g、桂枝10 g、香附6 g、甘草10 g。加减：肢体麻木甚者加全蝎3 g、炮穿山甲10 g、丝瓜络10 g；浮肿甚者加茯苓皮15 g、车前子(包)20 g、泽泻20 g。1剂/d，水煎，分2次服。

1.2.5 对照组 口服芬必得，300 mg/次，2次/d；维生素B120 mg/次，3次/d。

两组均以4周为1个疗程。

1.3 疗效标准与治疗结果

1.3.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]有关标准。显效：肩、手功能恢复正常，疼痛、浮肿消失，手部小肌肉无萎缩；有效：肩、手功能部分恢复，偶有疼痛及浮肿；无效：肩、手功能无明显改善，疼痛、浮肿持续存在，关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。

1.3.2 观察指标 ①疼痛程度选用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]，疼痛分级：0为不痛；2为偶发轻微疼痛；4为疼痛频繁发作但可忍受；6为疼痛较重频作，但可忍受；8为持续性疼痛难以忍受；10为剧痛不能触摸。水肿分级：0为无水肿；2为轻度；4为中度；6为严重水肿。②患侧上肢运动功能评定采用简式Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)[6]。③患手的日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)[6]评分。

各种观察指标评定在由同一治疗师治疗前和1个疗程结束后进行，所有数据均一次采集完成。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ检验，计量资料均采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较(表1) 治疗4周后，治疗组总有效率为90.0%，对照组为67.9%，两组比较差异有高度统计学意义(P＜0.01)。

表1 治疗后两组患者疗效比较

2.2 VAS积分比较(表2) 治疗4周后，治疗组VAS积分较治疗前均有明显改善(P＜0.05)，且优于对照组(P＜0.01)。

表2 两组患者治疗前后VAS积分比较()

表2 两组患者治疗前后VAS积分比较()

注：*P＜0.05；△P＜0.01

例数 VAS疼痛分级 水肿分级治疗组 治疗前 30 6.37±2.24 4.13±1.19治疗后 30 2.55±1.21*△ 1.41±0.96*△对照组 治疗前 28 6.26±1.83 4.07±0.92治疗后 28 4.38±2.22* 3.12±1.31*组别

2.3 FMA评分比较(表3) 治疗后治疗组运动能力有明显改善(P＜0.05)，且优于治疗后对照组(P＜0.05)。

表3 两组患者治疗前后FMA评分比较()

表3 两组患者治疗前后FMA评分比较()

注：*P＜0.05；△P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 28.2±4.60 53.3±5.10*△对照组 28 27.73±5.27 39.6±4.83*

2.4 治疗前后ADL评分比较(表4) 治疗后治疗组ADL评分有明显改善，且优于治疗后对照组(P＜0.05)。

表4 两组患者治疗前后ADL评分比较()

表4 两组患者治疗前后ADL评分比较()

注：*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 43.27±3.34 81.32±4.03*对照组 28 42.61±3.47 68.54±4.35

3 讨论

脑卒中后肩-手综合征发病机制尚未完全阐明。目前认为肩-手综合征的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括交感神经作用、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神经系统的改变。脑卒中影响血管运动中枢，导致患肢的交感神经兴奋，血管痉挛，产生局部组织营养障碍，出现肩关节周围及腕、指部水肿、疼痛，疼痛刺激又进一步经神经末梢传至脊髓，引起脊髓神经的异常兴奋，造成血管运动性异常的恶性循环[7]。古代中医对脑卒中后肩-手综合征的论述不多，散见于“中风”、“痹证”、“血痹”等文中。笔者认为讨论脑卒中后肩-手综合征的病因病机及治疗不能脱离脑卒中的病理基础，是脑卒中基本病机在局部的表现，而不能仅盯住肩痛、手肿等局部症状。脑卒中好发于中年以后，因而气虚是其根本，《医学发明》也认为“故脑卒中者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。壮岁之际，无有也”。况且脑卒中之后久卧病榻，耗气更甚，盖气为血帅，气行则血行，气虚则血瘀；“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”(《医林改错》)。“至虚之处，便为容邪之所”(《临证指南医案》)，脑卒中后患侧上肢累及最重，多瘫痪少动，致使瘀血痹阻于肩部络脉，不通则痛；气血不足，血行不畅，肌肤筋脉失荣失养，遂屈曲挛缩。血滞经脉，津液出入受阻，出现手部为肿胀。因此脑卒中后肩-手综合征的病机乃元气虚于前，血瘀、水湿内停于后，属本虚标实之证，故治疗当紧扣病机，以黄芪大补元气，推动血液运行，兼能利水消肿；当归、地龙、川芎、桃仁、红花、五灵脂、乳香、没药、鸡血藤活血通络；羌活、秦艽、桑枝、片姜黄祛风、化湿、通络止痛；桂枝温经通络；佐以香附行气止痛，香附一药能上行胸膈，外达皮肤，兼通十二经气分，取气行则血行之意。诸药共奏补气活血、祛风通络之功。现代药理研究证实，黄芪能兴奋神经系统，提高机体的免疫功能，有扩张血管，改善血液循环，利尿消肿作用；桂枝所含桂皮醛对外周血管亦有扩张作用，增强血液循环，与黄芪相伍可使其作用增强[8]。诸药合用，起到促进血管扩张，改善循环，加速受损神经组织修复，消除水肿的作用，故在临床治疗中能取得较好疗效。

临床上对脑卒中后肩-手综合征的治疗多采用理疗、冷-温水交替浸泡法、手指缠绕法、封闭等方法，侧重于局部治疗，短期效果尚可，但长期疗效不能令人满意。据笔者多年观察，尽管脑卒中后肩-手综合征的主要表现与痹症相似，但在病理基础上有着明显的不同。医生应着眼于脑卒中恢复期的整体治疗，不能过多地纠结于局部症状，只有瘫痪上肢的功能改善了，肩-手综合征才能有根本性转机。笔者在内服中药治疗的基础上，加强以良肢位的摆放和肩关节松动术为主要内容的康复训练。良肢位的摆放，可以维持肩关节正常解剖关系，预防肩关节的损伤和疼痛，在保护肩关节的前提下进行适当的被动、主动运动。通过肌肉的收缩、舒张可减轻水肿，改善血液、淋巴循环，牵伸痉挛组织、松解粘连，防治肌肉萎缩，使肩关节疼痛减轻、手部水肿消失，同时增加了肩关节的活动范围，提高了患肩的运动功能。治疗组采用的综合疗法体现了整体与局部的结合，发挥了中医药和康复技术各自的优势，取得了满意的临床效果。治疗结果证实，治疗组肩痛积分有明显降低，上肢运动功能评分及ADL评分都有明显提高，均优于对照组，而患者上肢运动功能的改善，对提高生活质量具有重要意义。

[1]张皓.肩-手综合征[J].中国康复理论与实践，2002，8(1)：62.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[3]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[S].北京：华夏出版社，1999：83.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：卫生部出版社，1993：210.

[5]陈立典，田永胜.偏瘫后肩手综合征的综合康复[J].中华理疗杂志，1997，20(1)：33-35.

[6]缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京：华夏出版社，1996：9.

[7]张丹丹，申鹏飞，李金波.中风后肩手综合征的临床治疗进展[J].光明中医，2009，24(3)：585-587.

[8]蔡永敏，任玉让，王黎，等.最新中药药理与临床应用[M].北京：华夏出版社，1999：186.