B超图像分析与B超引导下肝穿活检在慢性乙型肝炎诊断中的比较

杨 柳

湖北省中医院超声波室 (湖北武汉，430061)

2009年11月至2011年11月我们对145例慢性乙型肝炎患者进行B超检查，并与B超引导下经皮肝脏穿刺组织活检(简称肝穿)进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 145例中，男109例，女36例，年龄18～58岁，平均38岁。患者因既往有肝病史近期自觉不适或者转氨酶升高来我院就诊。

1.2 仪器与方法 使用TOSHIBA 240超声诊断仪，探头频率3.5MHz。145例患者均行B型超声常规检查。患者空腹8小时以上，平卧位及左侧卧位进行多切面扫查，观察肝包膜、肝缘形态、肝实质回声、肝静脉走行及静脉壁形态和胆囊、脾脏改变。

1.3 诊断标准［1］①肝静脉走行呈自然弧度，壁平整为正常;壁不平整，粗细不均或显示不清为异常;介于两者之间为轻度异常;肝右静脉内径≥7mm为正常，4～6mm为轻度异常，≤3mm为狭窄。②肝表面回声:肝表面呈细线状，被膜平整为正常，被膜轻度增厚，回声增强为轻度异常;被膜明显增厚增强为异常;呈波浪状，凹凸不平为严重异常。③肝实质回声:均匀细点状回声为正常;稍增粗、增强、欠均匀为轻度异常;增粗增强、不均匀为异常;呈网络状为严重异常。④肝缘形态:肝下缘锐角为正常，钝角为异常，介于两者之间为轻度异常。⑤胆囊:壁细线状为正常;毛糙为轻度异常;壁增厚，呈“双边征”或胆囊充盈不佳为异常。⑥脾脏:长径＞100mm，边缘锐利为正常;长径101～120mm，边缘稍圆钝为轻度异常;长径＞120mm，厚度≥40mm，边缘圆钝为异常。具备①～④项中的轻度异常两项以上，⑤，⑥项中的轻度异常1项以上的即可诊断慢性肝实质炎性改变。

1.4 超声引导下肝穿活检 ①术前准备:用TOSHIBA-240超声诊断仪，3.5MHz凸阵穿刺探头，美国产BARD自动弹射式活检枪，MAGNUM16G切割式活检针。检查血常规、肝功能、凝血酶原时间和活动度、B超、心电图，对患者进行屏气动作训练。②操作方法:患者取左侧卧位，常规消毒，局部麻醉。术前B超定位，取右腋中线第8～9肋间或腋前线第9～10肋间隙为穿刺点，于患者深呼气末屏气时采用16号活检枪，1秒负压吸取肝组织，取出肝组织条1～2条送病理检查。标本放入10%甲醛中固定、石蜡包埋，常规做苏木精-伊红(HE)染色、Masson及网状纤维染色，视临床病情需要加做免疫组化及特殊染色。③术后处理:术后予束腹带包扎4小时，卧床休息6小时，监测血压、脉搏，1周内避免剧烈活动。

2 结果

B超诊断与肝穿刺病理结果比较见表1。本组病例采用半定量标准诊断，敏感性为94.5%(137/145)，准确率为86.9%(126/145)。145例患者穿刺全部成功，未发生胆汁性腹膜炎、肝破裂、气胸等严重并发症，但术后疼痛发生率约7.6%(11/145)，出血发生率约0.69%(1/145)。

表1 145例慢性乙型肝炎患者B超诊断与病理结果对照分析

3 讨论

组织的声像图是以病理为基础的，慢性乙型肝炎患者的肝实质炎性改变的不同阶段在二维声像图上通过肝内部回声、肝包膜、肝缘形态、肝静脉走行及静脉壁的形态亦有相应的表现，而肝实质回声的改变是平时超声波医生诊断时首先关注的，但慢性肝炎和早期肝硬化引起的肝脏弥漫性改变是在全肝内发生的，均多无局限性回声改变，单凭肝脏实质回声所见很难进行鉴别，而且肝实质回声的观察由于受仪器因素、人为因素以及炎症程度的影响等，对其认识存在不统一现象;而部分肝硬化患者并不以肝表面的表现为主，单纯以肝表面来诊断肝硬化会丧失一部分信息，因此，利用任何单一指标的变化都不能很好地判断肝脏病变的程度。上述指标中肝静脉尤其是肝右静脉的改变显得尤为重要，因病毒性肝炎所致肝实质变化首先发生在右叶，故肝右静脉的病理改变也首先表现出来，且肝右静脉较粗，易于观察及测量。

本研究的诊断标准是参考北京陈敏华的半定量诊断标准［2］并结合实际经验而拟定的，我们根据该标准得出的诊断敏感性达94.5%，准确率达86.9%。肝弥漫性改变及早期肝硬化时，肝脏的声像图改变明显，超声诊断率高，本组超声诊断肝弥漫性病变及早期肝硬化者分别为68例、31例，与病理对照符合率分别为88.2%、83.9%。轻度慢性肝炎超声波诊断容易漏诊，其原因是由于此时肝脏的声像图改变不明显，本组病例漏诊的16例中有14例为轻度慢性肝炎，因肝实质改变不明显而漏诊。肝外器官包括胆囊的改变在一定程度上反映肝脏的病变，如胆囊不充盈是因为肝细胞受损，故应结合胆囊、脾脏等间接征象协助诊断。本组病例中10例肝实质改变虽不明显，但根据肝形态稍饱满，肝静脉壁欠平整，胆囊壁毛糙，胆汁充盈不佳，脾脏轻度增大而作出肝轻度弥漫性病变诊断的，病理为肝细胞弥漫水肿，点灶状坏死，符合慢性乙型肝炎 (轻度)的诊断。因此，对于肝轻度弥漫性病变，除了应更仔细观察肝脏的改变外，要结合一些间接的征象来协助诊断。虽有研究［3］肯定了肝纤维化指标血清HA、LN、PCⅢ对慢性肝炎的诊断，但也有研究［4］表明肝纤维化指标仅能反映肝纤维化活动程度，并不能完全反映已沉积在肝内的纤维化程度，甚至部分肝硬化患者超声图像可见肝脏已有结节形成等形态学改变，而肝功能、肝纤维化指标仍正常或轻度增高。因此，肝纤维化指标对临床诊断仍有局限性。B超引导下经皮肝穿刺活检进行组织学检查，目的在于直视肝脏的炎症坏死情况和微观结构，它不仅是某些肝脏疾病临床诊断的金标准，还可用于调整治疗方案和评估病情及预后［5］。其操作快捷，成功率高。但肝脏为各种凝血因子的器官，且血流非常丰富，肝穿刺作为一种有创的检查方法，最常见的并发症是疼痛、出血及血肿形成。本组病例中其术后疼痛发生率为7.6%(11/145);出血发生率为0.69%(1/145)。予一般镇痛处理及使用止血药物后缓解，未发现其他并发症。因此，细针抽吸肝活检安全可行，可为临床诊断提供重要线索，但由于技术、仪器等条件限制，下级医院很难普遍开展肝穿检查，而二维超声诊断仪在下级医院广泛使用，利用半定量诊断可以提高诊断率，且简便、易掌握，能普及应用。

［1］许春梅.二维超声与超声引导下肝穿刺活检在肝弥漫性病变中的比较［J］.微创医学，2008，3(4):353-354.

［2］丁子清.慢性肝炎.肝硬变の超音波诊断.超声波所见の半定量化 ［J］.超音波医学，1988，15:308-316.

［3］罗瑞虹，杨绍基，谢俊强，等.肝纤维化血清标志物的诊断意义［J］.中华肝病学杂志，2001，9(4):148-150.

［4］陈逢梅.血清肝纤维化指标检测的临床价值的探讨 ［J］.广西医学，2004，26(11):1616-1617.

［5］ALMASIO PL，NIERO M，ANGIOLI D，et al.Experts'opinions on the role of liver biopsy in HCV infection:a Delphi survey by the Italian Association of Hospital Gastroenterologists(A.I.GO.).J Hepatol，2005，43(3):381-387.

［6］MALNICK S，MELZER E.Routine ultrasound-guided liver biopsy:a time whose idea has come ［J］.J Clin Gastroenterol，2005，39(10):900-903.