人工耳蜗植入儿童术后声调识别能力跟踪评估①

刘建菊，孙喜斌

人工耳蜗植入是目前临床中广泛应用于重度、极重度耳聋患者，帮助其重建听力的重要手段，更是促进语前聋儿童听觉、言语和语言发育、发展最重要的方法。国内目前使用的人工耳蜗主要为针对西语系使用者设计的进口装置，在音调的提取上有局限性[1]。声调是汉语言特有的体系，也是汉语语言中最敏感的部分。同一个音节，只要声调不同，语音的形式和意义就不同，因而声调在汉语中具有非常重要的地位。对于母语为汉语的人工耳蜗植入者而言，声调识别能力的康复就显得尤为重要。

本文主要通过对人工耳蜗植入儿童的声调识别能力与年龄、性别和康复时间的关系进行分析，探讨人工耳蜗植入儿童在开机后一年的康复训练中声调识别能力发展的特点和规律，为声调识别能力的康复提出建议和指导。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究从全国13个示范基地随机抽样，包括华北(北京)、东北(吉林、黑龙江)、华东(江苏、浙江、福建)、中南(广东、广西、深圳、河南)、西北(陕西、甘肃)、西南(四川)6个行政区13个省市，以272例植入人工耳蜗的先天性极重度感音神经性聋患儿为对象，植入年龄2～6岁，其中男性158例，女性114例；2岁组(1岁6个月～2岁6个月)39例，3岁组(2岁7个月～3岁6个月)59例，4岁组(3岁7个月～4岁6个月)68例，5岁组(4岁7个月～5岁6个月)63例，6岁组(5岁7个月～6岁6个月)43例。所有被试均植入澳大利亚人工耳蜗装置，采用ACE编码策略，并且术后在指定的具有康复资质的康复机构完成12个月听觉言语康复训练。

术前听力情况：①纯音听力测试：较好耳2 kHz、4 kHz听力损失≥85 dB(HL)；②耳声发射(DPOAE或TEOAE)双侧均未引出。③ABR测试：Ⅴ波听阈值较好耳≥95 dB(nHL)。④影像学检查：耳蜗发育正常，未见明显畸形；⑤学习能力测试：精神智力发育正常；⑥佩戴助听器≥3个月，并有听觉言语康复训练经历。

1.2 实验设计 本研究采用2×5×5混合实验设计。其中，组内变量1个，为人工耳蜗植入儿童的康复时间，分为术前、康复3个月、6个月、9个月、12个月5个水平。组间变量2个，一个为人工耳蜗植入儿童的年龄，分为2岁、3岁、4岁、5岁和6岁年龄组5个水平；另一个为性别，分为男、女两个水平。声调识别能力采用声调识别率表示，记录被试者不同康复时间的声调识别率。

1.3 实验方法

1.3.1 康复教育内容 人工耳蜗植入儿童开机后在指定的康复机构进行康复训练，教学进度及训练内容按照《听力障碍儿童康复教学记录》[2]中的听觉能力培建记录目标及教学内容进行。主要包括声音的有无及声源定向、闭合水平感受声音的差异、闭合水平超音段音位辨听、闭合水平音节数量不同词语的辨听、闭合水平音节数量相同差异较大语音辨听、闭合水平单音节词汇辨听、半开放水平句子层次言语听觉辨识、半开放水平句子层次言语听觉理解、半开放水平句子层次言语听觉理解等康复阶段内容。

1.3.2 评估内容和方法 声调识别能力的评估采用中国聋儿康复系统广泛使用的《听障儿童听觉能力评估标准及方法》[3]。

测试在较安静的房间进行，要求本底噪声≤45 dB(A)，采用听声识图法进行评估。测试时，测试者出示4张标有声调符号的图片，并依据词表发音，分别读出5组测试音，被试根据发声词分别选出图片。所有评估人员均接受培训，使评估方法达到一致。

1.3.3 跟踪周期 听障儿童在术前进行一次评估作为基础数据，开机后按康复教学时间累计计算，满3个月评估1次，跟踪评估12个月，即康复3个月、6个月、9个月和12个月分别进行评估，共评估5次。

1.4 统计学分析 应用统计学软件SPSS 16.0分析术前及康复3、6、9、12个月的声调识别率，采用重复测量的三因素方差分析。

2 结果

2.1 不同康复时间声调识别能力 2～6岁听障儿童在人工耳蜗植入开机后一年的康复训练中，随着康复时间的延长，2～6岁人工耳蜗植入儿童的声调识别率都在逐渐提高，而且在康复时间达一年时，声调识别率都在90%以上(2岁组接近90%)。见表1。

表1 2～6岁人工耳蜗植入儿童声调识别率结果(%)

2.2 声调识别能力与康复时间、年龄和性别的关系通过对人工耳蜗植入儿童在康复3个月、6个月、9个月和12个月的声调识别率与康复时间、年龄及性别进行重复测量的方差分析(MANONA)，结果如下：①康复时间对声调识别率的主效应显著(P＜0.001)；②康复时间和年龄对声调识别率的交互作用显著(P＜0.001)；③康复时间和性别对声调识别能力无交互作用(P＞0.05)；④年龄对声调识别率的主效应显著(P＜0.001)；⑤性别对声调识别率无统计学意义(P＞0.05)；⑥年龄和性别对声调识别率没有交互作用(P＞0.05)。

由于康复时间和年龄对声调识别率的交互作用显著，进一步行简单检验，具体如下：

2.2.1 声调识别率与康复时间 ①2～6岁年龄组，术后不同康复时间的声调识别率与术前相比均有显著性差异(P＜0.05)；②2～4岁年龄组，术后不同康复时间的声调识别率两两之间均有显著性差异(P＜0.05)；③5岁年龄组，术后康复3个月、6个月和9个月时的声调识别率两两之间均有显著性差异(P＜0.05)；9个月和12个月时的声调识别率之间无显著性差异(P＞0.05)；④6岁年龄组，术后康复3个时间点中，6个月和12个月时的声调识别率之间有显著性差异(P＜0.05)；6个月和9个月、9个月和12个月的声调识别率之间无显著性差异(P＞0.05)。见图1。

2.2.2 声调识别率与年龄 ①术前：2岁和5岁，3岁和5岁之间声调识别率有显著性差异(P＜0.05)；②康复3个月评估，2岁和3岁，2岁和4岁，2岁和5岁，2岁和6岁，3岁和5岁之间声调识别率有显著性差异(P＜0.05)；③康复6个月评估，2岁和3岁，2岁和4岁，2岁和5岁，2岁和6岁之间声调识别率有显著性差异(P＜0.05)，其余年龄组之间均无显著性差异(P＞0.05)；④康复9个月评估，2岁和4岁，2岁和5岁，2岁和6岁之间声调识别率有显著性差异(P＜0.05)，其余年龄组之间均无显著性差异(P＞0.05)；⑤康复12个月后评估，所有年龄段之间声调识别率均无显著性差异(P＞0.05)。见图2。

3 讨论

声调是汉语语音学上重要特点之一，和韵母、声母一样占有重要的地位。在很多非汉语系的西语中，虽然也有声调的变化，但它主要只表示不同的语气，并不改变词或字本身的意义[4]。而在汉语中，声调是有意义的，同样的音节，不同的声调可以表示不同的意义。

目前国内对于人工耳蜗植入儿童的声调研究并不多，主要分为两部分，一是对声调发声(四声)的研究[5-6]，发现患儿四声发声均有不同程度的缺陷，准确性差异很大，声调识别能力低于正常儿童；二是对人工耳蜗植入儿童的声调发展特点的研究[7-8]，结果发现，耳蜗使用时间是影响声调辨别的重要因素，3岁前植入人工耳蜗较3岁后植入可获得更好的声调能力。陈秀伍等对人工耳蜗植入儿童的声调发声进行研究后发现，耳蜗植入儿童的四声发声均有不同程度的缺陷，声调上的缺陷可能与人工耳蜗本身不能有效传递声调信息有关[6]。但是影响人工耳蜗植入者声调识别因素也很多，主要包括频域信息、时域信息、频域信息和时域信息的协同作用、刺激速率、声调时程、植入年龄等[9-10]。此外，人工耳蜗植入儿童的智商、耳聋的时间、人工耳蜗装置的特性、人工耳蜗使用的时间及受教育的背景等影响听觉能力的因素也影响声调识别能力的发展[11]。为了研究中国听障儿童在植入进口人工耳蜗后，声调识别能力的发展特点和规律，本研究选取272例2～6岁人工耳蜗植入儿童作为研究对象，进行为期一年的声调识别能力康复效果跟踪评估，在统一听觉康复训练方案的指导下，在排除智商、人工耳蜗装置的不同、编码策略等影响因素的前提下，特别关注人工耳蜗手术时的年龄、性别和康复时间对声调识别能力的影响。

3.1 声调识别能力与性别的关系 本研究结果发现，人工耳蜗植入不同性别儿童之间，声调识别能力的发展没有显著性差异(P＞0.05)，本研究认为人工耳蜗植入儿童声调识别能力的发展与性别无关。

3.2 声调识别能力与年龄的关系 国外学者一致认为植入年龄越早，术后言语识别率越高；年龄越小，植入效果越好，植入年龄在3岁前最佳[12-13]。人工耳蜗植入工作指南(2003，长沙)[14]也指出，人工耳蜗植入最佳年龄为12个月～5岁。孙喜斌等通过对633例人工耳蜗植入儿童的研究也指出，人工耳蜗植入年龄越小，术后听觉能力的提升幅度越大，速度越快[15]。王志恺等研究发现，3岁前植入人工耳蜗较3岁后植入可获得更好的声调能力[8]，与本文的研究结果有同样的发展趋势。刘智勇等通过对3～4.5岁和5～6.5岁两组人工耳蜗植入儿童的声调识别变化的分析，认为年龄与汉语音调识别呈负相关[7]。本研究结果认为，只要术前有佩戴助听器的经历，虽然年龄超过5岁以上，经术后康复训练，声调识别能力仍有较大的进步。从本文研究中发现，在康复的早期，各个年龄之间声调识别存在差异，4～6岁年龄组(大龄儿童)发展速度快于2～3岁(小龄儿童)，但是随着康复时间的延长，到9个月时，4～6岁年龄组(大龄儿童)人工耳蜗植入儿童的发展速度已慢于2～3岁(小龄儿童)，到12个月时，2～3岁(小龄儿童)的声调识别能力已接近4～6岁年龄组(大龄儿童)，表明在术后一年的康复中，2～3岁(小龄儿童)声调识别能力总体发展速度快于4～6岁年龄组(大龄儿童)。康复早期大龄儿童声调识别能力发展速度快于小龄儿童的主要原因可能是大年龄的听障儿童都有长时间的康复经历，已经掌握了发声要领，对声调有较好的理解能力，因而在康复早期进步明显，随着康复时间的延长，小龄儿童在逐渐掌握了声调的发声要领后，声调识别能力的发展速度就快于大龄儿童了，至康复时间达12个月时，各年龄组的声调识别能力都在90%以上(2岁组接近90%)，表明在康复时间达一年后，2～6岁年龄组声调识别能力都得到了较好的发展，本研究认为在2～6岁时植入人工耳蜗大部分患儿都可以获得较好的声调识别能力，虽然目前国内植入的人工耳蜗主要针对西语系人群设计，但是对于讲汉语普通话的人工耳蜗植入儿童的声调识别能力的发展还是有很大的帮助。

3.3 声调识别能力与康复时间的关系 本研究结果表明，对于同一年龄组，康复时间越长，声调识别能力越强，在康复时间达12个月后，各年龄组之间无明显差异。说明随着康复时间的延长，声调识别能力在逐步提高，而且在康复12个月时，各个年龄组的声调识别能力得到稳定发展。国内有学者提出，使用耳蜗的时间越长，其声调识别能力越好[8,16]。本文在人工耳蜗植入儿童开机后一年的康复跟踪过程中，也发现随着康复时间的延长其声调识别能力越好。康复一年后，各年龄组的声调识别能力都高于90%[2岁组(87.3±26.2)%]，说明经过一年的康复，大部分人工耳蜗植入儿童的声调识别能力都发展到一个较好的水平。Jiunn等通过对母语为汉语的人工耳蜗植入患儿12个月和24个月的声调对比研究发现，两者没有明显的变化[17]。在本研究中，声调表现出与其相似的发展趋势。但是康复一年后人工耳蜗植入儿童的声调识别还存在较大的个体差异，建议一年后还应持续进行声调识别能力训练，对于小龄人工耳蜗植入儿童，声调识别能力的康复训练必须要超过一年。

对于人工耳蜗植入者声调的康复开始时间，众多学者提出在康复的早期就进行训练，通过本文的研究发现，在康复3个月、6个月时，2～6岁人工耳蜗植入儿童的声调与术前相比，都有显著性差异，表明在术后的早期康复训练中，声调识别能力得到大幅度提升，说明康复早期进行声调康复训练具有重要意义，本研究认为，人工耳蜗植入儿童在开机后声调康复训练与语音训练应同时进行。

4 结论

通过对本研究结果的分析和讨论，得出以下结论：年龄是影响声调识别能力的重要因素之一，年龄越小，声调识别能力的发展越快，人工耳蜗术后经过一年的声调康复后，声调识别能力发展趋于相对稳定，一年后声调的发展与年龄因素无明显相关性。因此人工耳蜗植入儿童至少要接受12个月的声调康复训练，但是对于小龄儿童，一年的康复时间是不够的，还需要进一步加强对声调识别能力的康复。人工耳蜗植入儿童在开机后声调康复训练与语音训练应同时进行，人工耳蜗植入儿童一年的康复跟踪过程中，随着康复时间的延长，其声调识别能力越好。

[1]韩德民,许时昂.听力学基础与临床[M].北京:科学技术出版社,2005:563.

[2]孙喜斌,梁巍.听力障碍儿童康复评估档案[M].北京:华夏出版社,2006.

[3]孙喜斌.听力障碍儿童听觉能力评估标准及方法[M].2版.北京:三辰影库音像出版社,2010.

[4]梁之安.汉语普通话中声调的听觉辨认依据[J].生理学报,1963,26(2):85-91.

[5]Peng SC,Tomblin JB,Cheung H,et al.Perception and production of mandarin tones in prelingually deaf children with cochlear implants[J].Ear Hear,2004,25(3):251-264.

[6]陈秀伍,李永新,赵小燕,等.人工耳蜗植入后儿童的声调发声的初步研究[J].中华耳科学杂志,2007,5(2):171-175.

[7]刘勇智,曹克利,魏朝刚,等.低年龄段语前聋儿童人工耳蜗植入后汉语声调识别变化的分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(22):1015-1017.

[8]王志恺,华清泉,曹永茂,等.先天性聋儿人工耳蜗植入后的汉语普通话声调辨别[J].中华耳科学杂志,2008,6(1):40-42.

[9]元贝尔,刘博.影响人工耳蜗植入者声调识别的因素[J].听力学及言语疾病杂志,2010,18(5):512-514.

[10]刘博.人工耳蜗植入者的声调研究与评价[J].中国医学文摘耳鼻喉科学,2009,24(5):260-261.

[11]Tobey EA,Geers AE,Brenner C,et al.Factors associated with development of speech production skills in children implanted by age five[J].Ear Hear,2003,24(1):36-45.

[12]Hassanzadet S,Farhadi M,Daneshi A,et al.The effects of age on auditory speech perception development in cochlear implanted prelingually deaf children[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126:524-527.

[13]Waltzman SB,Cohen NL,Gomolin RH,et al.Open-set speech perception in congenitally deaf children using cochlear implants[J].Am J Otol,1997,18(3):342-349.

[14]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.人工耳蜗植入工作指南(2003年，长沙)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(2):69.

[15]孙喜斌,刘建菊,陈滨,等.人工耳蜗植入儿童听觉康复效果跟踪评估[J].中国听力语言康复科学杂志,2011,19(1):15-20.

[16]陈雪清,刘海红.语前聋患者人工耳蜗植入后声调识别能力研究[J].听力学及言语疾病杂志,2010,18(1):55-56.

[17]Wu JL,Yang HM.Speech perception of Mandarin Chinese speeking young children after cochlear implant use:effect of age at implantation[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(3):247-253.