Carroll双上肢功能评定和Peabody运动发育量表-2中精细动作在偏瘫型脑瘫患儿中的有效性研究①

阳伟红，王跑球，杨永，刘娟，王益梅，张惠佳

脑瘫患儿由于脑组织的损伤，导致患儿肌力、肌张力、运动姿势的异常，包括大运动发育的异常和精细运动的发育异常。对这些正处在生长发育阶段受到损伤的患儿来说，康复进行得愈早，康复效果愈好，因此患儿早期发育的评估至关重要。Peabody运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scale,PDMS)是由美国儿童发育评估与干预治疗专家Folio和Fewell在1983年创立，2000年由李卓、黄真等对其进行修订并出版该量表第2版(PDMS-2)。2006年被翻译成中文，由北京大学医学出版社出版[1]。Carroll双上肢功能测试(Carroll Uupper Extremities Functional Test,UEFT)，是由美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll博士研究制订的[2]。现时国内外较多在手外科术后应用UEFT评价异体手术移植后效果，也有国内学者研究UEFT的信度，结果显示，在脑损伤导致的上肢功能障碍成人患者中，UEFT的再测信度高度稳定，提示UEFT可以有效评测中枢性损伤所致的手功能障碍[3]。随着对UEFT研究的深入，越来越多的学者应用UEFT评价中枢性的手功能障碍，如Popovic等在脑血管意外导致上肢功能障碍的患者中应用UEFT观察上肢功能的变化[4]，Bi等对强制性使用运动疗法的研究中，也使用UEFT评价脑卒中偏瘫患者的上肢功能[5]。但这些研究都是针对成人的，在儿童方面的研究很少。通过分析两个量表精细动作在脑瘫偏瘫患儿中的相关性，有利于临床更好地了解Carroll双上肢功能测试量表在脑瘫偏瘫中的作用，了解脑瘫偏瘫患儿精细运动情况，制订康复计划与康复目标。

1 资料与方法

1.1一般资料 抽取本康复中心2008年1月～2011年1月门诊和住院患者45例，诊断符合2006年长沙会议上的小儿脑性瘫痪定义[6]。其中男性25例，女性20例。年龄9～60个月，平均(18.6±11.8)个月。均为偏瘫型脑瘫。

1.2 方法

1.2.1 PDMS-2[1]

1.2.1.1 测试用品 黑色鞋带1根，正方形小串珠6个，方积木12块，有旋盖的瓶子1个，大纽扣带1条，木钉板1块，木钉3个，形板1块，形木3块，鞋带孔卡片1张，皮尺1根，2英寸宽胶带1卷，黑线图片卡，图形卡片3张，花棱棒，长毛绒玩具，拖拉线小玩具车，空易拉罐，8英寸皮球，网球，杯子，小勺，毛巾，10～15张8.5×11英寸纸，铅笔、蜡笔和记号笔，钝性剪刀，拖拉大玩具车，厚纸书，食物小丸(如麦片)，4～5英尺长的粗线或绳，7英寸高台阶的楼梯，秒表，垫子，稳固的小凳(6～21英寸高)。

1.2.1.2 评定标准 2分：患儿在项目中的表现已经达到掌握标准。1分：患儿在项目中的表现与掌握标准相似，但没有完全符合标准。0分：患儿不能尝试或没有尝试做某项目，或者其尝试未能显示出相应的技能正在形成。

1.2.2 UEFT[7]

1.2.2.1 测试用品 2.5 cm、5 cm、7.5 cm、10 cm 4块不同大小的正方体木块(质量分别为9 g、72 g、243 g、576 g)，长10 cm、直径2.2 cm和长15 cm、直径4 cm不同大小的圆柱体铁管(质量分别为125 g、500 g)，11×2.5×1 cm石板条(质量61 g)，直径7.5 cm木球(质量100 g)、直径0.4 cm、0.64 cm、1.1 cm、1.6 cm 4个不同大小的钢珠(质量分别为0.34 g、1.0 g、6.3 g、6.6 g)，外径3.5 cm、内径1.5 cm、厚0.25 cm的钢垫圈(质量为14.5 g)，熨斗1个(质量为2730 g)，水壶1个(2.84 L)，杯子1个(273 ml)，铅笔和纸张。

1.2.2.2 评定标准 3分：能正常完成活动；2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙；1分：只能完成一部分活动，能拿起物品，但放不到指定位置上；0分：全部活动不能完成，包括将物品推出其原来位置、推出板外、推到桌上，或虽起笔，但写不出可以辨认的字。

测试得满分为99分，其中：Ⅰ级：0～25分表示功能微弱；Ⅱ级：26～50分，功能很差；Ⅲ级：51～75分，功能差；Ⅳ级：76～89分，功能不完全；Ⅴ级：90～98分，完全有功能；Ⅵ级：非利手得分96分，利手得分99分，表示功能正常。

1.2.3 研究方法 由康复功能评定室两名评估者在同一时期，最长不超过1周，对同一例患儿分别进行PDMS-2和Carroll双上肢功能评定量表的评估。环境设定为安静、独立、采光较好的房间，室温控制在18℃～30℃，患儿衣服为1～3层，不影响双手操作。评估时允许家长在场，有利于鼓励患儿发挥出最佳水平，但不能给予任何暗示。

1.3 统计学分析 利用SPSS 16.0统计软件，将数据输入后呈偏态分布，采用Spearman分析将PDMS-2抓握原始分、抓握标准分、视觉-整合原始分、视觉-整合标准分、精细运动发育商(fine movement quotient,FMQ)与Carroll双上肢功能评定分分别进行比较，观察它们的相关性。同时用秩和检验将脑瘫偏瘫患儿在Carroll双上肢功能评定中健手和患手的分值进行比较。

2 结果

45例患儿抓握原始分、抓握标准分、视觉-整合原始分、视觉-整合标准分、FMQ与Carroll双上肢功能评定分相关分析显示，Carroll双上肢功能评定分患手和健手与PDMS-2抓握原始分、视觉-整合原始分显著相关(P＜0.001)，与FMQ均不相关(P＞0.05)。45例脑瘫偏瘫患者健手和患手Carroll双上肢功能评定分有显著性差异(Z=4.475,P＜0.001)。见表1。

表1 Carroll双上肢功能评定分与PDMS-2精细运动分值的相关分析

3 讨论

PDMS-2是一个同时具有定量和定性功能的评估量表，包括了两个相对独立的部分，粗大运动评估量表和精细运动评估量表，可以分别对儿童的粗大运动和精细运动发育水平进行评估，因而有利于全面评估儿童的运动功能，该量表在国内外康复界得到了广泛的应用，有很好的信度和效度[1,8-10]。PDMS-2适用于0～72个月龄患儿的运动发育评估。该量表评估内容分为以下几个部分，分别是反射(适用于从出生至11个月龄的小儿)、姿势、移动、实物操作(适用于12个月龄以上的小儿)、抓握、视觉运动整合，其中反射(或实物操作)、姿势、移动反映小儿粗大运动能力，抓握和视觉-运动整合反映小儿精细运动能力。其中抓握含26项分测验，视觉-运动整合含72项分测验。FMQ包括抓握和视觉-运动综合分。运用手指、手以及在一定程度运用上臂来抓握物体、搭积木、画图和操作物体的能力。研究显示，PDMS-2在脑瘫高危儿运动功能评定中具有较高的信度[11]。重测信度和评定者之间的信度系数达0.90以上。另报道PDMS-2与Gesell发育量表在脑瘫患儿中的平行效度研究证实，PDMS-2可用于评估12～30个月脑瘫患儿的运动功能[12]。

Carroll双上肢功能评定共有33个项目，分为Ⅰ～Ⅵ类包括抓、握、侧捏、捏、放置、旋转、书写操作。Ⅰ～Ⅳ类主要检查上肢的抓握、对指功能，Ⅴ、Ⅵ类检查协调和整个上肢的功能，能较全面地评定手的整体功能。有报道在痉挛型偏瘫患儿中患手的评定者间与健手的评定者间信度均较高(0.921～1.000)，在95%可信区间内，说明重复测试信度良好[13]。Carroll双上肢功能评定从婴幼儿有抓握功能一直延续至成人使用，没有儿童的正常值。测试分值能说明患儿左右手的功能对称性，相当于正常成人手的分值。在本康复中心使用Carroll双上肢功能评定时考虑到患儿的肌力情况，测试项目中熨斗和水壶为了减少重量，改为塑料熨斗和小水壶。

在脑瘫偏瘫患者中用PDMS-2和Carroll双上肢功能评定量表对精细运动进行评估。PDMS-2抓握原始分、视觉-整合原始分和Carroll双上肢功能评定分在健手和患手均具有显著的相关性，而FMQ与健手和患手无相关性。Carroll双上肢功能评定分是根据评定标准得出的原始分，这与抓握原始分、视觉-整合原始分原理是相同的。将抓握原始分和视觉-整合原始分根据患儿的年龄查出相应标准分，FMQ是抓握标准分、视觉-整合标准分之和。这点应该是Carroll双上肢功能评定分与PDMS-2测试中抓握标准分、视觉-整合标准分以及FMQ无相关性的主要原因。

Carroll双上肢功能评定分为健手和患手分别进行，33项操作中即便有4项双手配合的操作，都必须以一手为主，另一手为辅操作，然后，同样的操作由为辅的手改为为主的手、为主的手改为为辅的手共同完成。也就是说不论患儿的病情如何，健手和患手都必须单独完成操作，或者在需要配合的操作中，每只手都要为主一次和为辅一次操作。本测试过程中的数据说明健手和患手有显著性差异，更能详细地反映脑瘫偏瘫患者的情况。而在PDMS-2测试中没有明确要求左右手分别操作，它可以由患儿健手和患手共同完成某项操作，由于患儿的病情，需要双手配合的操作都会用健手为主、患手为辅来完成。这应该是抓握原始分与健手相关系数(0.78)、视觉-整合原始分与健手相关系数(0.811)比抓握原始分与患手相关系数(0.679)、视觉-整合原始分与患手相关系数(0.675)更高的原因，因此PDMS-2测试中这样得出患儿的操作分值，患儿脑瘫偏瘫情况得不到具体体现。作者建议临床康复评定中对脑瘫偏瘫患儿的精细动作进行全面评估，使用Carroll双上肢功能评定能更好地反应患儿脑瘫偏瘫情况，有利于更详细地制定康复计划。

[1]李明,黄真.Peabody运动发育量表[M].北京:北京大学医学出版社,2006:6.

[2]Carroll D.A quantitative test of upper extremity function[J].J Chron Dis,1965,18:479-491.

[3]黄东锋,陈少贞,欧海宁.上肢功能测试方法的研究[J].中国康复,1995,9(4):172-173.

[4]Popovic DB,Popovic MB,Sinkjaer T,et al.Therapy of paretic arm in hemiplegic subjects augmented with a neural pros-thesis:A cross-over study[J].Can J Physiol Pharmacol,2004,82(8-9):749-756.

[5]Bi S,Ma Lin.A longitudinal study of functional magnetic resonance imaging in upper-limb hemiplegia after stroke treatedwith constraint-induced movement therapy[J].Brain Inj,2009,23(1):65-70.

[6]中国康复医学会患儿康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

[7]王玉龙.康复功能评定学[M].北京:人民卫生出版社,2008:358.

[8]Wang HH,Liao HF,Hsieh CL.Reliability,sensitivity to change,and responsiveness of the Peabody developmental motor scales-second edition for children with cerebral palsy[J].Phys Ther,2006,10(86):1351-1359.

[9]van Hartingsveldt MJ,Cup EH,Oostendorp RA.Reliability and validity of the fine motor scale of the Peabody Developmental Motor Scales-2[J].Occup Ther Int,2005,12(1):1-13.

[10]van Waelvelde H,Peersman W,Lenoir M,et al.Convergent validity between two motor tests:movement-ABC andPDMS-2[J].Physiotherapy,2007,24(1):59-69.

[11]李卓,席宇诚,黄真.PDMS-2运动发育量表与Gesell儿童发育量表一致性研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(12):1071-1073.

[12]王跑球.Peabody运动发育量表-2与Gesell发育量表在脑性瘫痪患儿中的平行效度研究[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(7):452-455.

[13]何璐,徐开寿.Carroll上肢功能实验在痉挛型脑瘫偏瘫患儿中的信度研究[J].中国康复医学杂志,2011,9:822-825.