上肢康复机器人在脑卒中单侧空间忽略康复中的作用①

梁天佳，吴小平，莫明玉

单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是脑卒中患者常见的一种认知功能障碍[1]，又称单侧空间忽略综合征。单侧不注意、单侧空间失认，是病损半球对侧身体或空间未知的或有意义的刺激不能反应或定向，是对于一侧空间刺激的觉醒度降低，临床上以右侧半球损伤所致左侧空间忽略为多，可表现为对于脑损伤对侧空间视觉、肢体运动和听觉等刺激的忽略[2]。患者日常生活中表现出各种各样的忽略行为，严重影响患者的功能恢复及日常生活自理能力。我们对近半年入住本科的30例脑卒中伴USN患者进行常规康复治疗、USN综合训练及上肢康复机器人训练，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年4～10月入住本院康复医学科且为首次发病的急性脑卒中患者，诊断均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议通过的诊断标准[3]，并且经过头颅CT或MRI检查证实。排除标准：意识、认知障碍、感觉性失语及难于合作。30例患者采用线段削切法、字母或数字涂抹法、线段等分法及临摹图形试验、Berg量表进行USN测评[4]，诊断为USN。将USN患者分为：①对照组(n=15)：其中男性9例，女性6例；年龄41～73岁，平均(55.16±11.73)岁；病程7～30 d，平均(16.59±8.18)d；开始康复治疗距发病时间(11.3±6.6)d；左侧偏瘫8例，右侧偏瘫7例；脑梗死9例，脑出血6例；②观察组(n=15)：其中男性10例，女性5例；年龄43～75岁，平均(57.12±10.68)岁；病程6～28 d，平均(18.41±7.65)d；开始康复治疗距发病时间(12.7±5.9)d；左侧偏瘫9例，右侧偏瘫6例；脑梗死8例，脑出血7例。两组在性别、年龄、病程、患侧及病变类型方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 两组患者均给予常规康复训练，还针对其USN进行以下综合训练[5-8]：①加强感觉刺激：对患肢加强各种感觉刺激，如痛、温、电刺激、视觉刺激等；②健侧眼遮避：遮盖左侧忽视者的右眼，以提高患者对左侧物体的注意水平；遮盖右侧忽视者的左眼以提高患者对右侧物体的注意水平；③暗示：阅读文章时给予视觉暗示，在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记；书写时给予运动暗示，在桌面上或膝上间歇移动患手(主动或被动)；④躯干旋转：如左侧空间忽略者可采取躯干左侧旋转，此法可用于基本动作训练及步行训练；⑤交叉促进训练：健侧上肢越过中线在患侧进行作业；⑥患侧负重训练：促进本体感觉恢复。

对照组每次训练3 h，每天1次，每周5次，持续8周。观察组每天进行上述训练150 min，并结合上肢康复机器人训练30 min。上肢康复机器人(肢体智能反馈训练系统)为广州一康医疗设备有限公司生产，型号：A2。通过上肢康复机器人进行患侧肩关节屈曲、内收、外展，肘关节屈、伸，前臂旋前、旋后，手抓握训练。根据患者病情设定训练内容(游戏选定)、训练难度(低、中、高)、握力大小等，循序渐进，根据患者功能恢复情况，开始由治疗师指导并辅助加以助力以帮助患者完成训练，逐渐过渡到患者独立完成训练，从一维训练逐渐到三维训练，难度逐渐增加，训练30 min，每天1次，每周5次，持续8周。

1.3 评价方法 治疗前、后进行如下评定：①USN评定(4项)患者空间忽略情况；②简式Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)评定患侧运动功能；③改良Barthel指数(MBI)评定患者日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件包，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

2 结果

两组治疗前USN评价无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，USN阳性例数明显减少(P＜0.01)，且明显少于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后USN评价阳性数

两组治疗前FMA、MBI评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组FMA、MBI评分均明显升高(P＜0.01)，且观察组明显高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后FMA、MBI评分

3 讨论

USN是脑卒中患者常见的一种认知功能障碍，是病损半球对侧空间未知的或有意义的刺激不能反应和定向，目前对USN病因、发病机制及康复治疗措施尚无定论。一般认为USN责任病灶主要在颞、顶、枕叶交界处，以右半球顶叶病变为主，皮质下结构如基底节、丘脑、脑白质损伤都可致USN。其临床表现有：①USN的书面作业表现；②阅读、书写障碍；③日常生活中的忽略行为；④其他并发症：如视野缺损、运动维持困难、体象障碍等[9]。USN还是一种神经心理学疾病，各种原因引起的脑损伤可导致不同形式和程度的USN，重度障碍者将阻碍肢体功能康复以及日后日常生活自理的程度。它不仅影响患者感觉、运动、认知及ADL，还影响精神、心理活动，甚至导致坠床、摔倒、碰撞等意外发生。伴有USN的脑卒中偏瘫患者常规性康复治疗效果较差。有研究者采用躯干旋转方法进行针对性的治疗，取得一定的疗效[10]。也有应用半侧空间遮盖眼镜纠正USN，同样取得疗效[11]。临床研究结果表明，通过肢体感觉运动功能的参与可以加深视觉的体验，鼓励左侧肢体在左侧空间参与活动，可以明显减轻左侧忽略的症状[12]。

本研究的对照组患者在训练中应用加强感觉刺激、健侧眼遮避、躯干旋转、交叉促进训练、暗示、患侧负重等综合训练方法，结果提示，对照组患者治疗后USN评定、运动功能评定和ADL评定明显优于治疗前(P＜0.01)，表明常规康复治疗结合USN综合训练能提高脑卒中患者运动功能和改善ADL能力，同时可以改善USN症状。观察组患者治疗后USN评定、运动功能评定和ADL评定明显优于治疗前(P＜0.01)，且效果比对照组明显(P＜0.01)，表明在此基础上加用上肢康复机器人训练不仅更有利于其运动功能及ADL的进一步恢复，而且大大提高USN的治疗效果。

生物反馈是通过一系列的训练和治疗步骤，患者逐步了解原来并不为他所感知的机体状况的变化过程，通过学习与反馈，从而学会自我调节内部心理生理变化，加强对患侧肢体认识刺激，达到改善被忽略的空间注意力的目的[13]。上肢康复机器人是肢体智能反馈训练系统，采取生动的虚拟场景和动画设置及科学合理的游戏设计，通过被动、助动、主动运动训练患者上肢运动功能的同时达到生物反馈的效果。生物反馈疗法可以限制活动中不必要的动作，通过视觉信号反馈，使患者注意到肌肉的收缩，进而完成动作，使受抑制的神经通路开通，最大限度地动员仍然残留的那部分神经肌肉组织的潜力，使其重新发挥正常生理功能[14]。而且可以把正确的关节运动感觉和肌肉收缩信号冲动传到大脑，这样大脑就能得到正确反馈，同样可以促进脑功能的重组以及激活被封闭的神经通路，可以促进脑卒中后患者USN的恢复，缩短疗程，有利于脑卒中后偏瘫患者的康复治疗。

本研究显示，上肢康复机器人训练具有训练动作设计科学合理、游戏趣味性强等优点，可明显提高患者的依从性、训练积极性、主动性和康复信心，不仅可以增强脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能、而且可以有效促进USN及ADL的恢复。然而，我们纳入研究的样本数较少，有待于今后扩大样本量进一步研究，或有待于多中心大样本研究后在脑卒中康复工作中进一步推广应用。

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