慢性精神分裂症患者间断住院的康复效益分析①

徐莉，陈连洲，郭细先，秦天星

精神分裂症是一组病因尚未完全阐明的重性精神障碍，具有高患病率、高复发率、高致残率，患者病情常迁延，有慢性化倾向和衰退的可能[1]。在给患者带来巨大身心痛苦的同时，也给患者家庭和社会造成沉重负担。精神分裂症的康复已成为世人瞩目的公共卫生和社会民生问题。目前在我国，精神分裂症的康复仍然以住院治疗为主，但长期住院存在诸多弊端，对患者全面康复回归社会有较为不利的影响[2]。鉴于此，笔者对50例慢性精神分裂症患者采取间断住院结合家庭治疗模式进行康复，旨在为慢性精神分裂症康复模式的改进积累临床资料。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年1～12月宁波市精神病院精神分裂症住院患者100例，诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准-第3版》(CCMD-3)[3]503-533。纳入标准：①病程5年以上，复发3次以上；②入组时阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]355-359评定，总分≥60分；日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)[5]评定，总分＞16分；③患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：①有严重自杀或冲动伤人行为；②伴有心、肝、肾等重要器官疾病；③乙醇和药物依赖。

按随机数字表法分为两组：①研究组(n=50)：其中男性25例，女性25例；年龄26～78岁，平均(45.08±12.82)岁；病程 42～612个月，平均(192.64±129.78)个月；发病4～15次，平均(7.94±2.72)次；住院2～13次，平均(5.74±2.36)次；病型：偏执型26例，青春型7例，紧张型3例，单纯型6例，其他型8例；有配偶29例，无配偶21例；文化程度：小学以下25例，初中16例，高中以上9例；病前职业：工人12例，农民16例，学生8例，其他14例；户籍地：城镇27例，乡村23例。②对照组(n=50)：其中男性25例，女性25例；年龄26～78岁，平均(47.02±10.34)岁；病程20～336个月，平均(193.42±81.35)个月；发病 4～15次，平均(7.44±2.20)次；住院 2～13次，平均(5.02±1.96)次；病型：偏执型24例，青春型8例，紧张型3例，单纯型5例，其他型10例；有配偶26例，无配偶24例；文化程度：小学以下23例，初中19例，高中以上8例；病前职业：工人14例，农民15例，学生9例，其他12例；户籍地：城镇29例，乡村21例。两组一般资料经统计学处理，无显著性差异(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 入组前向患者家属详细介绍本研究的目的、意义、方法和有关事项，充分征得患者及其家属同意后，履行知情同意手续。入组后，两组患者治疗均由本项目组全程管理，按照慢性精神分裂症诊疗常规，选择非典型抗精神病药，给予系统治疗和护理。对照组采取连续住院模式，研究组则采取间断住院结合家庭治疗模式，即症状活跃期住院治疗，症状控制后稳定一段时间无反复则出院回家，继续巩固和维持治疗，项目组与患者家庭保持联系，如患者病情恶化难以管理时，则转入住院治疗。两组观察治疗1年，研究结束后酌情调整康复模式继续治疗。

1.3 效果评价 采用PANSS、ADL和精神分裂症患者生活质量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)[4]137-139，在患者入组时和入组后1年末，分别评定患者病情、日常生活能力和生活质量的变化。评定前所有测评者集中培训，量表评定一致性检验Kappa值=0.88～0.92。成本-效益分析：用3个量表总分减分率之和间接估计康复效益，用1年总医疗费用代替成本，比较两组效益成本比值。计算公式：

PANSS含阳性因子与阴性因子各7项和一般精神病理因子14项，共30个计分项目，每项按精神病理水平递增分7级评分，反映患者病情变化，得分高低与病情严重程度呈正相关。

ADL包含14个项目，每项按1～4级评分，主要用于评定患者的日常生活能力，得分高低与日常生活能力呈负相关，总分≤16分为完全正常，＞16分有不同程度障碍，≥22分为功能有明显障碍。

SQLS由心理社会(15项)、动力/精力(7项)和症状/副反应(8项)3个分量表组成，每个项目分5级(0～4)计分，各项计分合并为粗分。量表分＝[粗分/(4×量表项目数)]×100。各分量表和总分范围均为0～100分，取量表分比较，得分高低与生活质量呈负相关。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0(PASW Statistics 18)进行统计分析。计量资料采用两独立样本成组t检验，计数资料采用χ2检验，量表评分比较采用重复测量数据方差分析，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均完成研究。

2.1 PANSS、ADL及SQLS评分比较 两组入组时和入组后1年末各指标见表1。

由表1可见，两组的干预方法对PANSS、ADL及SQLS评分有显著影响，两组入组后1年末各项评分均显著低于入组时(P＜0.001)，干预与时间存在交互效应，研究组3个量表总分减分值均大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。PANSS和SQLS评分变异，组间差异无统计学意义，但ADL评分变异，组间差异有统计学意义。

2.2 成本-效益分析 研究组PANSS和SQLS的减分率和总康复效益均明显大于对照组(P＜0.01)，总医疗费用(成本)显著低于对照组(P＜0.001)，效益成本比值显著大于对照组(P＜0.001)。见表2。

表1 两组入组时和入组后1年末PANSS、ADL及SQLS评分比较

表2 两组效益成本比较

3 讨论

本研究结果显示，两组入组后1年末PANSS、ADL和SQLS评分均较入组时显著降低，说明两组的干预方法对患者病情的控制、日常生活能力和生活质量的改善均有显著的促进作用。进一步分析发现，研究组3个量表的减分幅度显著大于对照组，表明研究组的康复效果优于对照组，而两组一般资料基本保持均衡，药物治疗也基本一致，因此康复效果的差别应该归因于康复模式的不同。由此说明，间断住院结合家庭治疗模式对慢性精神分裂症的康复效果比连续住院模式更好。

随着医学模式的转变，对于精神分裂症康复效果的评价，人们不再停留在精神症状控制的层面上，而是从生物、心理、社会多个角度进行考量。对于慢性精神分裂症来说，精神症状、日常生活能力和生活质量是3项非常重要的评价指标。三者虽然密切相关但并不是绝对地成比例，抗精神病药尤其是非典型抗精神病药能有效地控制精神症状，改善生活能力和生活质量，目前认为，抗精神病药物的作用机制是调节中枢神经递质及其受体的功能，属于生物学效应[3]825-864。但临床上常常见到，许多患者经过系统治疗，精神症状完全控制，达到临床痊愈标准，但生活能力不能恢复到病前水平甚至存在严重缺陷，生活质量也明显低于一般人群，说明除了生物学因素外，心理、社会因素对患者生活能力和生活质量有极大的影响。有文献报道，精神分裂症患者的生活质量与精神症状和药物不良反应呈负相关，与整体功能呈正相关[6]。其主要因素集中在社会功能和社会支持等方面。此外，患者的居住地点和环境、物质生活条件、经济水平、社会家庭关系、药物影响和职业功能等都对患者生活质量产生影响。

精神症状的成因也与心理社会因素密切相关。有研究指出，慢性精神分裂症患者具有明显的社会适应不良、缺乏主动性、记忆力减退、情感淡漠、行为退缩等特征；可出现“幼稚化”言行，加上家属遗弃，社会偏见，相当一部分患者出院后得不到应有的尊重，享受不到正常人的待遇，常常出现“住院依赖”现象[7]。由于目前国内大多数精神病医院采用的仍然是全封闭管理模式，住院患者长期与家庭和社会分离，加上患者群体间互相影响，可加重本已存在的社会性退缩，出现意志缺乏、生活懒散、情感淡漠、社会功能衰退，导致生活能力和生活质量低下。本研究中对照组患者干预后1年末病情控制、生活能力和生活质量均不如研究组。究其原因，连续住院造成的社会隔离可能是关键所在。相比之下，研究组患者在症状活跃期短期住院，病情控制后出院重返家庭，其治疗管理由项目组全程负责，既保证了治疗的连续性和规范性，又防止患者与社会长期分离。患者病情缓解后，能与家人正常交流，像正常人一样生活，履行社会责任，容易得到家人的尊重和关爱，对患者家庭关系的和谐产生积极的影响，而家人的尊重和家庭关系的和谐又反过来增强患者的自尊、自信和自爱，提高治疗依从性，有利于保持病情稳定。此外，随着社交能力的恢复和自信心的增强，患者能主动参加社会活动，逐渐被社会接受和认同，患者生活在正常人群中，通过社会学习机制向正常人学习，逐渐革除病态行为。因此，生活能力和生活质量都会有很大的提高。

近年来经济学评价已广泛应用于卫生资源分配的决策上，临床经济学是卫生经济学的一个部分，其核心就是比较每个治疗方案的投入与产出，并且在不同治疗方案之间做出比较，从而得出最佳选择[8]。本研究采用成本-效益分析，成本计算上考虑到两组间接成本、机会成本、隐性成本以及直接非医疗成本相当，采取简便算法，用医疗费用代替成本，用量表减分率代替效益。分析结果显示，研究组效益-成本比值显著高于对照组(约6倍)，说明间断住院结合家庭治疗模式比连续住院模式更具优越性，极大提高了卫生资源利用效益。

综上所述，间断住院结合家庭治疗模式对慢性精神分裂症患者康复效果确实优于连续住院模式，在目前国内精神分裂症社区康复开展不甚理想的状况下，本办法不失为一种高效低耗简便可行的康复模式，值得在临床应用。但通常的间断住院与家庭治疗无专人全程管理，患者容易病情反复，并出现功能衰退，这也是造成患者长期住院的主要原因。因此，患者家庭治疗的管理需要进一步探索。

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[3]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2009:503-533,825-864.

[4]张作记.行为医学量表手册[M].北京：中华医学电子音像出版社,2005:355-359,137-139.

[5]张明园.精神科评定量表手册[M].2版.长沙：湖南科学技术出版社,2003:166-168.

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[8]傅华.预防医学[M].4版.北京：人民卫生出版社,2003:354-359.