输注加热的甘露醇及腰部热敷对颅脑损伤病人肾功能的影响

甘露醇是临床上常用的渗透性利尿脱水剂，能有效降低颅内压，减轻脑水肿，清除自由基[1]，抑制神经细胞脱氧化，保护神经元，是颅脑损伤中最常用的降低颅内压的药物。其主要的副反应“甘露醇性肾病”一直是临床医务人员研究的课题[2]。其发生机制至今尚不完全清楚。本研究观察输注加热的甘露醇及腰部热敷对颅脑损伤病人肾功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月—2009年6月入住我科的98例颅脑损伤病人，排除高血压、糖尿病以及其他脏器疾病病人。两组治疗前急查尿常规、肾功能、电解质无异常。Glasgow昏迷评分（GCS）6分～12分，脑挫伤35例，颅内血肿20例，硬膜外、下血肿43例。随机分为两组，实验组48例，对照组50例。实验组男30例、女18例，年龄15岁～60岁，平均年龄39.5岁；对照组男32例、女18例，年龄14岁～63岁，平均年龄42.0岁。两组病人年龄、性别、疾病状况经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 根据医嘱，两组病人均需应用甘露醇。实验组予甘露醇加热至80℃[3]后冷却至35℃左右[4]，静脉输注，每次125 mL，并且该组病人整个输液过程中腰部持续热敷，提高肾血流量，增加和加速甘露醇的排除量。对照组只输注室温下的甘露醇，每次125mL。两组其他护理治疗措施相同，于用药后第3天、第7天抽血测血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血钾、血钠情况，并监测尿量。采用SPSS13.0统计软件包对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2 结果

实验组发生肾功能异常8例，无急性肾衰竭发生；对照组发生肾功能异常15例，急性肾衰竭6例，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组日尿量多于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组出现肾功能异常后经停用甘露醇，改用甘油果糖及呋塞米后，肾功能逐渐恢复正常；6例肾衰竭病人经停用甘露醇加用呋塞米、小剂量多巴胺治疗后2例好转并恢复正常，4例无好转另行血液透析治疗后1例逐渐恢复，1例合并其他并发症死亡，另2例放弃治疗后自动出院。详见表1、表2。

表1 两组用药后第3天、第7天Scr、BUN、血钾、血钠比较（±s）

表1 两组用药后第3天、第7天Scr、BUN、血钾、血钠比较（±s）

组别 用药后第3天用药后第7天BUN（mmol／L） Scr（μmol／L） 血钠（mmol／L）血钾（mmol／L）BUN（mmol／L） Scr（μmol／L） 血钠（mmol／L） 血钾（mmol／L）实验组 4.11±0.12 100.45±5.23138.13±3.48 3.97±0.08 9.25±4.07 105.24±18.43 130.42±4.58 3.62±0.07对照组 5.12±2.31 111.45±15.78137.43±4.21 3.87±0.06 14.32±4.09 139.48±20.34 132.05±3.46 3.97±0.08 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组发生肾功能异常、肾衰竭及日尿量比较（±s）

表2 两组发生肾功能异常、肾衰竭及日尿量比较（±s）

第7天尿量mL实验组组别 例数 肾功能异常例急性肾衰竭例第3天尿量mL 48 8 0 3500±480 3250±350对照组50 15 6 3100±410 2900±380

3 讨论

甘露醇是临床最常用的强效降低颅内压的药物[5]，降压效果明显，但在降低颅内压的同时也要注意其他脏器的保护，特别是肾脏。随着神经外科学的发展，严格限制入量的观点被重新认识，并逐渐抛弃[6]。甘露醇的肾毒性作用机制至今尚未完全清楚，有报道可能的因素为[7]：①大剂量甘露醇在体内堆积可导致肾小管收缩，使肾小管滤过率下降，肾缺血；②甘露醇作为利尿剂影响水、电解质在近曲小管的吸收，结果到达远曲小管的水、电解质增多，刺激致密斑感受器，通过肾小球反馈入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降；③易结晶的甘露醇因其内含有较大微粒，可直接损害肾小球基底膜。颅脑损伤后，脑皮层或边缘系统受到刺激，下丘脑分泌过多的抗利尿激素和促肾上腺皮质激素，前者直接改变肾血流量和肾小球滤过率，后者影响肾上腺皮质和髓质功能，引起水钠潴留及儿茶酚胺含量升高，造成肾血管收缩，微循环障碍，肾小管上皮细胞缺血坏死，最终发生急性肾衰竭。加热80℃ 的甘露醇，可使肉眼看不见的结晶溶化，避免输入含结晶颗粒的甘露醇，减轻对肾脏的损害。同时甘露醇加热后输入，可加快血流速度，加速代谢，相对减少在肾脏的停留时间。输入加热后的甘露醇还可减轻对局部穿刺静脉的损伤，对静脉具有良好的保护作用[8]。腰部热敷可不同程度地舒张肾小管及肾脏血管，提高肾小球滤过率，增加甘露醇的排泄。总之，甘露醇是颅脑损伤治疗所必需的药物，如何最大限度地减轻肾毒性或避免肾毒性，有待进一步研究。

[1] 刘涛，曹枫，陈荣琳，等.不同剂量甘露醇治疗颅脑损伤对肾功能的影响[J].实用临床医学，2006，7（8）：45－46.

[2] 张瑞莉.甘露醇致急性肾衰竭[J].国际移植与血液净化杂志，2006，4（5）：12－14.

[3] 杨世杰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：303.

[4] 潘丽英，宗云，汤云.20%甘露醇加温静滴预防静脉炎的临床研究[J].临床护理杂志，2006，5（3）：7－8.

[5] 成英，田雅娟.甘露醇致静脉炎的防护研究进展[J].家庭护士，2008，6（8B）：2078－2079.

[6] 谭秋生，徐峰.颅脑损伤并发急性肾功能衰竭25例临床分析[J].中国综合临床，2003，19（9）：828－829.

[7] 刘海东，闫洪生，曹一波.急性颅脑损伤患者使用甘露醇早期肾功能损害的观测[J].中国综合临床，2002，18（2）：137－138.