心理干预对系统性红斑狼疮病人身心症状影响的系统评价

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种常见的自身免疫性疾病，好发于年轻女性，以育龄期妇女多见。该病临床表现复杂多样，除了典型的面部红斑、溃疡、脱发等症状外，其可侵犯病人全身各个器官，多累及肾脏、血管、中枢神经系统，可引起致命性损伤[1，2]。SLE病因不明，目前临床缺乏有效的根治手段，虽然近年来药物治疗学的发展显著提高了SLE病人的生存率，但仍无法避免疾病及药物副反应带来的不良影响[2]。病人容貌体态改变、妊娠困难、劳动力减退、经济负担加重等问题严重影响其对自我价值的评价和家庭社会生活，尤其在疾病活动期，病人感到生命受到威胁，常出现一系列的精神心理问题[3]。有研究显示，病人不良的心理状态可加重SLE的临床表现，致使疾病恶化[4]。因此，如何有效地缓解SLE病人的身心症状，提高其生活质量，已成为医护人员最为关心的问题之一。心理干预是指治疗者在心理学原理和有关理论指导下有计划、按步骤地对病人的心理活动、个性特征或行为问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的一系列干预活动。大量研究表明，心理干预对促进康复、提高免疫力、改善心理问题、促进行为改变等方面均有积极的作用[5，6]。近年来，越来越多的研究者尝试将心理干预引入到SLE病人的治疗中，期望该干预技术的实施能对病人产生积极的影响。但对于其实际应用效果，目前尚未形成公认的结论。因此，本研究全面收集国内外有关对比心理干预与常规护理对SLE病人身心症状影响的随机对照试验（randomized con－trolled trialRCT 采用 Meta分析方法，对其干预效果进行客观评价，从而为心理干预在SLE病人治疗中的临床应用提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究设计 随机对照试验。

1.1.2 研究对象 根据美国风湿病学会（ACR）制定的SLE分类标准诊断为SLE的病人，年龄≥18岁。

1.1.3 干预措施 心理干预与常规护理。

1.1.4 测量指标 以焦虑、抑郁、心理压力等为心理症状测量指标，以疼痛、疲劳、生理功能、疾病活动指数等为躯体症状测量指标。

1.2 检索策略 以“心理 AND（干预OR护理OR治疗OR疗法）AND（系统性红斑狼疮OR SLE）”为检索策略检索了中国生物医学文献数据库和数字化期刊全文数据库。以“（psychotherapy OR psychology OR psychological OR psychoeducation OR psychosocial OR socioenvironmental）AND （systemic lupus erythematosus OR lupus OR SLE）”为检索策略检索了 PubMed、SCI、EBSCO、Cochrane Library等外文数据库。各数据库检索日期为数据库建库截止2010年6月。所有检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，且经过多次预检索后确定，未限制语种。同时采用百度、Google Scholar等搜索引擎查找相关文献，并追查已纳入文献的参考文献。除此之外，为了减少发表偏倚，还检索了SIGLE灰色文献数据库，以获取未发表的相关文献。

1.3 文献筛选 由两名评价员独立严格按照纳入及排除标准对初检文献进行筛选，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能相关的文献调阅全文进行分析。两位评价员交叉核对纳入文献的结果，对有分歧的研究通过讨论或与第3位研究者讨论决定。对于纳入文献信息报告不全者通过与作者联系予以补充。

1.4 质量评价和资料提取 采用Jadad等设计的方法学质量评价标准对纳入文献进行质量评价。具体包括以下3条评价标准：①随机序列的产生；②盲法；③退出与失访。质量评价由两位研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧通过讨论或请第3位研究者协助解决。该评价标准总分为5分，得分≥4分为高质量文献，＜4分则为低质量文献。此外，本研究对各纳入研究的基线可比性、隐蔽分组以及是否采用意向性分析（intent to treat，ITT）也进行了评价。两位评价员采用统一的表格对纳入的研究进行资料提取，提取内容包括：①一般资料，如作者姓名、发表年份、发表杂志及卷期；②研究特征，如研究对象、样本量、干预内容、干预方法以及测量指标；③方法学质量评价。

1.5 资料分析方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1统计软件进行资料分析。计数资料采用相对危险度（RR）为合并统计量，计量资料采用均数差（MD）或标准化均方差（SMD）为合并统计量，各效应量均以95%可信区间（CI）表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验；若P＞0.1和I2＜50%，采用固定效应模型进行分析；若P＜0.1，I2＞50%，提示存在统计学异质性，应分析异质性来源，确定是否能采用随机效应模型。如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。对纳入的研究进行漏斗图分析，检验有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果 初检得到文献467篇。利用EndNote软件去除重复文献94篇，通过阅读题名和摘要后排除受试对象和干预措施与本研究纳入标准不符的文献344篇，初筛得到可能符合纳入标准的29篇文献。调阅全文，追查纳入文献的参考文献，未发现其他与本研究相关的文献，进一步阅读按纳入排除标准及数据完整性进行筛选，排除23篇文献，最终纳入6个RCTs[1，5，7－10]。

2.2 纳入研究的基本特征 严格按照纳入及排除标准筛选文献，最终纳入6个研究[1，5，7－10]，均 为 RCT，涉 及 537例SLE病人，其中干预组272例，对照组265例。6个研究中，2个[7，8]来自美国，2个[9，10]来自中国，1个[5]来自加拿大，1个[1]来自西班牙。研究中所有研究对象的诊断均符合ACR制定的SLE分类标准，干预措施均为心理干预与常规护理的比较。详见表1。

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.3 方法学质量评价 6个研究均提及随机分组，但只有3个研究[8－10]描述了具体方法；仅有1个研究[10]报道采用了隐蔽分组；2个研究[5，8]报道对结果测量者实施了盲法；4个研究[1，5，7，8]报告了退出／失访例数，但结果分析时只有3个研究[5，7，8]采用了ITT。质量评价结果显示：2个研究[5，8]得分≥4分为高质量研究，其余4个研究[1，7，9，10]得分均为2分，属于低质量研究。详见表1。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 焦虑 3个研究[1，9，10]比较了心理干预与常规护理对SLE病人焦虑情绪的影响。因各研究间存在统计学异质性（P＝0.01，I2＝78%），选用随机效应模型对数据进行合并。Meta分析结果显示，与对照组病人相比，干预组病人的焦虑情绪得到了有效缓解 [SMD＝－0.95，95%CI为（－1.57，－0.34），P＜0.05]，详见表2。

表2 Meta分析结果

2.4.2 抑郁 4个研究[1，8－10]比较了心理干预与常规护理对SLE病人抑郁情绪的影响。因各研究间存在统计学异质性（P＜0.001，I2＝86%），选用随机效应模型对数据进行合并。Meta分析结果显示，与对照组病人相比，干预组病人的抑郁情绪得到了有效缓解 [MD＝－1.14，95%CI（－1.84，－0.44），P＜0.05]，详见表2。

2.4.3 心理压力 2个研究[1，8]比较了心理干预与常规护理对SLE病人心理压力的影响。各研究间无统计学异质性（P＝0.96，I2＝0%），选用固定效应模型对数据进行合并分析。Meta分析结果显示，与对照组病人相比，试验组病人的心理压力较小[SMD＝－0.63，95%CI（－1.02，－0.23），P＜0.05]，详见表2。

2.4.4 疼痛 2个研究[1，8]比较了心理干预与常规护理对SLE疼痛程度的影响。由于该两项研究采用的测量工具差异较大，造成指标的测量结果无法进行数据合并，仅进行描述性分析。两个研究结果均显示，与常规护理相比，对SLE病人实施心理干预可有效缓解疼痛。

2.4.5 疲劳 2个研究[7，8]比较了心理干预与常规护理对SLE疲劳程度的影响，各研究间无统计学异质性（P＝0.52，I2为0%），选用固定效应模型对数据进行合并分析。Meta分析结果显示，两组病人疲劳程度差异无统计学意义[SMD＝－0.17，95%CI为（－0.49，0.15），P＞0.05]，详见表2。

2.4.6 生理功能 3个研究[5，7，8]比较了心理干预与常规护理对SLE病人生理机能的影响，各研究间无统计学异质性（P＝0.61，I2＝0%），选用固定效应模型对数据进行合并分析。Meta分析结果显示，两组病人生理功能差异无统计学意义[MD＝7.65，95%CI（0.16，15.13），P＝0.05]，详见表2。

2.4.7 疾病活动度 4个研究[1，7，8，10]比较了心理干预与常规护理对SLE病人疾病活动度的影响，各研究间异质性较小（P＝0.28，I2＝20%），选用固定效应模型对数据进行合并分析。Meta分析结果示，与对照组病人相比，干预组病人的疾病活动度较低[SMD＝－0.41，95%CI（－0.67，－0.14），P＜0.05]，详见表2。

2.5 敏感性分析 Greco等[8]的研究没有明确限定研究对象的年龄须满18岁，因此，为了检验本系统评价结果的稳健性，排除此项研究对测量指标重新进行分析。分析之后，各指标结果未见改变，提示本研究结果较为稳定。

3 讨论

3.1 心理干预对SLE病人身心症状的影响 本研究对心理干预在SLE病人治疗中的应用效果进行了Meta分析，结果显示，相对于常规护理，心理干预可有效减小SLE病人的心理压力，缓解其焦虑、抑郁情绪，同时还可降低疾病的活动程度。但对于病人疲劳状况和生理功能的改善，心理干预尚未表现出明显的作用。心身医学认为，心理因素的作用贯穿于疾病的整个过程，消极、有害的心理因素可直接影响病人的生理与病理过程，降低治疗效果。SLE的疾病状况与病人的精神紧张和心理压力有密切的关系，是典型的心身疾病。国外学者Pawlak等[11]调查发现，SLE病人的心理压力与疾病的复发密切相关，心理压力大的病人疾病复发的几率明显高于心理压力较小者。Peralta等[12]研究同样表明，SLE病人的不良情绪可导致疾病临床症状加重。因此，心理因素与SLE之间的关系越来越被重视。本次系统评价纳入的6个研究分别采用认知行为疗法、支持性心理疗法、心理健康教育等手段去积极影响SLE病人的心理状态，帮助他们在其自身条件下获取最适宜的身心状态。虽然各研究采用的具体干预手段不同，但核心成分均为健康信息的传递和疾病应对技巧的教授。这些干预注重向病人提供SLE的相关疾病知识和药物治疗进展，帮助病人改变他们对疾病的错误认知，鼓励其以正确的态度面对疾病和治疗；除此之外，教授病人疾病应对技巧，提高其应对能力，促使病人在面对应激源时能做出正确的评价并采取积极的应对策略，避免产生过度的情绪反应。本研究结果显示，心理干预对SLE病人疲劳状况和生理功能的改善虽有一定积极影响，但这种影响尚未显现出统计学意义。该种情况的发生，一方面可能是因为这两个指标的报告文献较少且样本量小，导致检验效能过低；另一方面可能因为躯体症状对干预措施的反应时间比较长，其效果不一定在干预结束后立即得到呈现，有可能会随着病人心理状态的改善和病情的平稳而逐渐表现出来。在本研究中，各指标的测量工作均是在干预结束后立即进行，由此可能对躯体症状改善程度的评估产生了影响。4个研究报道了心理干预对SLE病人疾病活动度的影响。合并数据显示，接受了心理干预的SLE病人疾病活动度的改善程度优于只接受了常规护理的病人，说明心理干预的实施对病人疾病的控制也起到了积极作用。国外学者指出，病人的心理状况可影响机体的神经内分泌系统和免疫调节机制，良好的心理状态可提高机体对疾病的抵抗能力。心理干预的实施使SLE病人更好地理解了情绪与疾病之间的关系，从而促使其有意识地控制自身的心理生理活动，使身心紊乱状态得以改善，有利于治疗效果的提高。

3.2 本系统评价的局限性 本研究纳入了6个RCTs，采用Meta分析方法对测量指标进行定量合并来探讨心理干预对SLE病人身心症状的影响，在一定程度上增大了样本含量，增加了检验效能，但仍然存在局限性，主要体现在：①随机分组。6个研究均采用随机分组，但仅有3篇描述了具体的随机方法，其余均未描述具体方法，这可能导致选择性偏倚的产生。②盲法。本系统评价纳入的研究无法对研究对象和实施者实施盲法，故为了控制质量，只能对测量者实施盲法，但纳入研究中仅有2个提及对测量者实施盲法，其余均未采用盲法，故有测量偏倚产生的风险。③部分纳入研究在测量结果时采用的工具有所不同，虽然本研究为消除量纲的影响而采用SMD作为效应量，但该种情况仍有可能影响本系统评价的论证强度。

4 小结

在当代生物－心理－社会医学模式的下，人们的健康观念逐步发生了转变，越来越多的医护工作者意识到，对于疾病的治疗，不仅在于控制其对病人身体造成的伤害，还应关注疾病对病人心理健康的影响。心理干预技术的发展为此类问题的解决提供了良好的途径和方法。本研究结果表明，心理干预作为常规药物治疗的辅助治疗手段，可以有效改善SLE病人的身心状况，与常规护理相比，可以更加有效地减少病人的焦虑、抑郁症状，减轻其心理痛苦，提高治疗效果。本研究纳入的RCTs数量较少且样本量较小，未来应开展更多设计严谨的大样本试验予以验证。此外，对于不同心理干预手段应用效果的孰优孰劣目前没有证据证实，今后研究应予以关注，以期为SLE病人身心健康水平的提高找到最佳干预方式。

[1] Navarrete－Navarrete N，Peralta－Ramirez MI，Sabio－Sanchez JM，etal.Efficacy of cognitive behavioural therapy for the treatment of chronic stress in patients with lupus erythematosus：A randomized controlled trial[J].Psychother Psychosom，2010，79（2）：107－115.

[2] Julian LJ，Gregorich SE，Tonner C，etal.U－sing the center for epidemiologic studies depression scale to screen for depression in systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2011，63（6）：884－890.

[3] Nery FG，Borba EF，Viana VS，etal.Prevalence of depressive and anxiety disorders in systemic lupus erythematosus and their association with anti－ribosomal P antibodies[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2008，32（3）：695－700.

[4] Greco CM，Kao AH，Sattar A，etal.Association between depression and coronary artery calcification in women with systemic lupus erythematosus [J].Rheumatology（Oxford），2009，48（5）：576－581.

[5] Dobkin PL，Da Costa D，Joseph L，etal.Counterbalancing patient demands with evidence：Results from a pan－Canadian randomized clinical trial of brief supportive－expressive group psychothera－py for women with systemic lupus erythematosus[J].Ann Behav Med，2002，24（2）：88－99.

[6] 朱熊兆.心理干预对人体免疫调节功能的影响[J].中国临床康复，2002，6（17）：2520－2522.

[7] Karlson EW，Liang MH，Eaton H，et al.A randomized clinical trial of a psychoeducational intervention to improve outcomes in systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，2004，50（6）：1832－1841.

[8] Greco CM，Rudy TE，Manzi S.Effects of a stress－reduction program on psychological function，pain，and physical function of systemic lupus erythematosus patients：A randomized controlled trial[J].Arthritis Rheum，2004，51（4）：625－634.

[9] 吴秀红，周静芬.支持性心理治疗对系统性红斑狼疮患者的情绪障碍疗效分析[J].苏州大学学报（医学版），2005，25（6）：1108－1109.

[10] 陈偶英，席建元.对系统性红斑狼疮患者心理干预的效果对比[J].中华现代护理杂志，2008，14（31）：3279－3280.

[11] Pawlak CR，Witte T，Heiken H，etal.Flares in patients with systemic lupus erythematosus are associated with daily psychological stress[J].Psychother Psychosom，2003，72（3）：159－165.

[12] Peralta－Ramirez MI，Jimenez－Alonso J，Godoy－ Garcia JF，etal.The effects of daily stress and stressful life events on the clinical symptomatology of patients with lupus erythematosus[J].Psychosom Med，2004，66（5）：788－794.