64层螺旋CT对老年人小肠内疝的诊断

常稳禄，刘国辉，于金海＊，周宏伟

（1.北京市怀柔区中医医院 影像科，北京101400；2.吉林大学第一医院 急诊普外科，吉林 长春130021；3.吉林大学第一医院 影像科，吉林 长春130021）

小肠梗阻的原因很多，早期病因诊断对外科治疗具有重要的意义。腹内疝是指腹内脏器自其原来的位置，经过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙脱位到一个异常的腔隙，小肠内疝是小肠梗阻的一个特殊类型，其多表现为发病急，疼痛较早较出现，较为剧烈，病情进展较快。老年患者反应慢，小肠内疝发生后症状往往不典型，常被误认为普通的粘连性肠梗阻。X线平片被认为是诊断肠梗阻的首选检查方法［1］，但20%－52%的病例腹部平片不能提出肯定诊断，而且不能诊断梗阻的病因［2，3］；随着多层螺旋CT的广泛应用，全腹部多层螺旋CT及MPR重组图像能快速地做出老年内疝的定位、定性诊断，在临床中具有特殊的应用价值，但文献报道较少。本文对本院33例经手术证实的老年小肠内疝阻进行回顾性分析，旨在提高对老年小肠内疝CT表现的认识，及早做出准确的诊断及手术治疗。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组病例纳入的标准是：临床或（和）X线平片诊断为肠梗阻，并经手术或临床证实为内疝者。回顾分析2009年1月至2010年12月，吉林大学第一医院胃肠外科收治的老年内疝患者，共33例，男19例，女14例，年龄69－88岁，平均76.3岁。临床主要表现为不同程度的腹痛、腹胀，症状发作急、发展快、停止肛门排气排便7－36h。32例有腹部手术史，其中10例做过上腹部手术（胃大切3例，十二指肠穿孔修补3例，开腹胆囊切除4例）；中下腹部手术22例（根治性右半结肠切除3例，乙状结肠扭转复位2例，根治性乙状结肠切除4例，剖宫产手术3例，阑尾切除术8例，直肠前切除术2例）；1例患者未有手术病史，既往有反复发作的阑尾炎病史。所有患者入院后均急诊行全腹部CT检查，结合症状及体征及CT检查结果，明确诊断为小肠内疝，患者从入院到手术的平均时间为4.0h（2.0－6.5h）。所有患者均因手术比较及时，行粘连松解、小肠内疝复位后，肠管均未发生坏死，未行肠切除，患者住院时间平均为7d（5－13d），所有患者未发生术后并发症，无死亡病例。

1.2 CT检查方法 CT机为Philips Brilliance 64螺旋扫描机，扫描从膈顶开始至耻骨联合水平，层厚4mm，层距4mm，120kV，130mA，平扫后，立即行全腹三期增强扫描，经肘前静脉团注非离子型对比剂优维显（300mgI／ml），对比剂总量80ml，注射流率为3.0ml／s，延迟时间为50s，扫描范围、层厚、层距及扫描条件均与平扫相同，同时将增强扫描的原始数据重建后（层厚0.9mm，间隔0.8mm）传递到工作站进行MPR后处理，主要方法是多平面重组（muhiplanarreformation，MPR）及最大密度投影（maximum inten—sity projection，MIP），通过重建技术后，从其他平面观察肠管走行情况。

1.3 诊断方法 由2位副主任医师以上职称的CT诊断医师对23例患者的CT片盲法（不知手术或随访结果）阅片，并与最后的诊断作比较分析。结合文献，拟定以下观察内容及判断标准。（1）小肠梗阻的判断：小肠肠管扩张内径＞2.5cm［4］，见到近侧肠管与瘪陷的远侧肠管之间的交界处或者“移行带”。（2）梗阻部位的判断：从近侧肠管开始，由扩张肠管向远侧顺向追踪，直至遇见正常或瘪陷的肠管即可确定为梗阻部位，通过比较扩张肠管与塌陷或正常肠管的分布及黏膜皱襞多少来判断梗阻的部位。（3）小肠梗阻病因一内疝诊断正确的标准：随着内疝发生时间的不同，CT表现也差别较大，早期内疝近端肠管扩张不明显，沿空肠起始部位向下追踪，可以见到某段肠管管径突然增粗，肠壁水肿，肠内容存留肠腔内，该段肠管对应系膜有聚拢现象；随着内疝发生时间延长，其近端肠管逐渐表现出扩张明显，可以出现典型的液气平面，被卡压肠袢水肿，血运障碍更为明显，其周围系膜及腹膜会表现为脂肪间隙混浊，系为内疝肠管静脉回流受阻水肿，动脉供血障碍，肠壁水肿，炎性渗出增加，逐渐绞窄的表现，远端肠管瘪陷，空虚，无积气积液现象。

2 结果

2.1 腹部平片的检查结果 33例术前均行腹部立位X线平片检查，29例显示肠腔扩张、积液、积气等肠梗阻表现，但均未明确诊断内疝；4例无异常表现。腹部X线平片检查，准确判断梗阻部位13例，未能正确诊断梗阻部位20例；准确判断肠梗阻程度17例，未能正确诊断梗阻程度16例。

2.2 CT表现特征 本组33例患者均经CT检查并进行三维重组及MPR动态滑动，由近段向远段进行追踪梗阻点。4例位于空肠内（图1）；8例位于空回肠交界处（图2）；21例位于回肠中下段。CT定性诊断33例诊断为小肠内疝。主要征象：早期内疝近端肠管扩张不明显，沿空肠起始部位向下追踪，可以见到某段肠管管径突然增粗，肠壁水肿，肠内容存留肠腔内，该段肠管对应系膜有聚拢现象；随着内疝发生时间延长，其近端肠管逐渐表现出扩张明显，可以出现典型的液气平面，被卡压肠袢水肿，血运障碍更为明显，其周围系膜及腹膜会表现为脂肪间隙混浊。

图1 空肠内疝

图2 回肠内疝

2.3 手术所见 4例空肠内疝，不同长度的空肠肠管（8.0－20.5cm）疝入上腹部肠管与腹壁之间或肠管与肠管之间的粘连带形成的空隙中；8例位于空回肠交界处，不同长度的肠管（13.0－25.0cm）疝入肠管之间或肠管与肠系膜之间的粘连带形成的空隙中；21例位于回肠，不同长度的肠管（3.0－80.0cm）发生嵌顿，17例肠管疝入肠管与肠管或肠管与肠系膜之间的粘连带形成的空隙中（图4），3例肠管疝入子宫与腹壁之间粘连后形成的空隙中，上述3例患者既往均有剖宫产的手术史，1例患者约3.0厘米的中段回肠疝入右侧闭孔。所以患者手术开腹后，迅速解除肠管卡压，恢复肠管正常走行及血供，并应用热生理盐水纱垫热敷，利多卡因封闭内疝肠管对应系膜血管等处理，被卡压肠管均逐渐恢复生机，所有患者均未行肠管切除。

3 讨论

腹部术后腹膜粘连的发病率高达90%以上［5］，调查表明，接受腹部中小手术病人中1.2%及大手术病人中3.6%因术后肠粘连致肠梗阻而需再次手术治疗［6］，而上述粘连性肠梗阻患者中以内疝最为危险。内疝术前诊断较为困难，多按肠梗阻而剖腹探查发现，在本院收治的小肠内疝病人中，老年患者发病率逐年增高，原因是随着人口老龄化的进程日益推进，老年患者因各种疾病行手术治疗者越来越多，导致粘连性肠梗阻，内疝等疾病在老年人群中逐渐增多。x线平片是肠梗阻诊断的基本方法，但是不能对小肠梗阻作出定位、定性诊断；近年来，随着多层螺旋CT的不断应用于不典型腹部疾病的检查，并且与平片相比有更高的诊断正确率，多层螺旋CT在诊断小肠梗阻及对小肠梗阻的病因、梗阻点及梗阻程度方面已经成为最有价值的诊断方法。

小肠内疝的病因及发病机制 在胚胎发育过程中，中肠逆时钟旋转270°后盲肠固定于右髂窝部中肠系膜根部与后腹膜融合并在十二指肠旁、盲肠旁和乙状结肠系膜根部等处形成腹膜皱褶或称隐窝，这些均是腹内脏器组织有可能移位、疝入之处。此外，医源性创伤外伤或感染等造成脏器和组织的部分缺损、移位、粘连等改变了机体的正常解剖关系，产生新的空隙，增加了腹腔脏器和组织的活动空间，小肠、大网膜横结肠和乙状结肠等一些活动范围较大的器官或组织即可被挤入孔隙之中引致继发性腹内疝，如果大量肠系膜、肠管疝入狭小的孔隙，即难以自行复位，从而发生疝内容物嵌顿随着嵌顿肠壁静脉回流受阻，肠壁水肿、肠腔扩张，逐渐发生肠壁绞窄坏死、穿孔和腹腔感染，严重者出现全身中毒症状。本组患者经过手术证实，22例为小肠疝入粘连带形成的空隙中，1例患者疝入闭孔中；术前经CT检查发现，形成内疝肠管肠壁水肿、肠腔扩张，周围脂肪间隙混浊，与术中所见到情况一致。

64层螺旋CT对小肠内疝的定位、定性诊断与重组图像的价值 目前国内有关对肠梗阻的定位研究报道很少，由于腹腔内脏器较多，位置相对可以变异，特别是肠管被肠系膜牵引，摆动度大，重叠部位较多，影响学观察困难，这给研究带来诸多困难。国外有Bharti等［7］运用从直肠向盲肠查找是否有结肠梗阻，再由回盲部向回肠、空肠查找扩张肠管与塌陷肠管的移行带的方法，应用MPR重组技术对肠梗阻进行定位，收到了一定的效果。本研究采用腹部CT平扫加三期增强扫描，结合MPR重组技术对腹腔脏器进行观察，排除占位等其他疾病后，自空肠起始部位开始向远侧顺向追踪，直至遇见正常或瘪陷的肠管即可确定为梗阻部位，通过比较扩张肠管与塌陷或正常肠管的分布及黏膜皱襞多少来判断梗阻的部位。通过不同层面MPR重组技术可以见到内疝肠管的大体形态。本组病例均行腹部CT平扫加三期增强扫描，应用MPR重组技术，对小肠内疝部位、梗阻程度均做出准确判断，为临床医生提供确切证据，争取手术时间，所有患者均取得良好的治疗效果，均未发生肠管坏死，未行肠管切除。

总之，腹内疝特别是小肠内疝是比较急迫凶险的急腹症之一，诊断不及时却可导致肠管坏死，穿孔，弥漫性腹膜炎，感染性休克等严重后果，特别在老年患者群体中，临床表现早期不典型，临床症状与腹部查体征象不符合，极易误诊，延误手术时机，甚至危及生命。本研究证明，小肠内疝具有典型的CT表现，64层螺旋CT小肠内疝的定位、定性诊断具有重要的临床价值。掌握小肠内的螺旋CT检查技术及其CT表现，结合患者的临床资料，可以对小肠内疝定性、定位做出准确诊断，为临床提供确切可靠的手术依据。

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［7］Bharti K，Stephen L，Jeff rey M，et al.Bowel obstruction revealed by multidetector CT［J］.AJR，2002，178（8）：1139.