小剂量右旋美托咪定联合芬太尼和依托咪酯应用于无痛肠镜诊疗中的临床观察

刘 洋，赵冰洁，高素洁，王 建，李 凯，李龙云

（吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033）

依托咪酯复合小剂量芬太尼用于无痛肠镜诊疗有循环稳定和呼吸抑制轻微的突出优点，但依托咪酯可引起不同程度的肌阵挛而影响其使用。右旋美托咪定［1］（dexmedetomidine，Dex）是特异性、高选择性的α2受体激动剂，具有催眠、抗焦虑、镇静、抗交感、镇痛效应，可维持血流动力学稳定、降低围术期心血管不良事件的发生率，同时对呼吸无抑制作用，故在临床上的应用日益受到重视。本研究探讨Dex复合芬太尼和依托咪酯应用于无痛肠镜诊疗中的临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自愿接受无痛胃肠镜检查术的门诊及住院患者100例，年龄20－43岁，男51例，女49例，体重52－78kg，ASAⅠ－Ⅲ级，有严重心血管、呼吸系统疾病、肠梗阻及脂肪乳过敏史的患者除外。随机分为D、E两组，每组50例。

1.2 方法

患者常规禁食水，入室后持续面罩吸氧，行ECG，BP，HR，SpO2监测，开放上肢静脉，并准备好气管插管等抢救设备及药品。首先，观察组（D组）10min内缓慢泵注有右旋美托咪啶负荷剂量0.6 μg／kg，对照组（E组）给予等量生理盐水。其次，负荷剂量泵注后两组均静脉推注芬太尼1μg／kg，再缓慢推注依托咪酯3mg／kg，直至患者入睡，开始检查。负荷剂量推注后观察组以右旋美托咪啶0.2 μg.kg－1.h－1的速率维持至术毕。对照组给予等量盐水。术中两组出现体动反应追加依托咪酯0.1 mg／kg。肠镜诊疗前3min给予雷莫司琼0.3mg。两组患者若术中血压下降超过基础血压的30%以上则给予麻黄素3－6mg，出现心动过缓给予阿托品0.3－0.5mg，一旦给予，将不作为观察对象。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者术前（T1）、注入芬太尼和依托咪酯后1min（T2）、5min（T3）、胃肠镜检结束（T4）时 MAP，HR，SpO2，依托咪酯用量，患者入睡时间（S）、清醒时间（W）、以及术中不良反。

1.4 统计学处理

采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用配对t检验，计数资料用χ2检验进行统计学分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

100例患者均顺利完成胃肠镜检查，两组患者年龄、性别、体重、身高、ASA分级方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），所用依托咪酯总量观察组（6.8±1.5）少于对照组（11.3±1.4），组间比较差异有统计学意义（abP＜0.01），见表1。

表1 两组患者一般资料和依托咪酯用量各指标的比较（n＝50，±s）

表1 两组患者一般资料和依托咪酯用量各指标的比较（n＝50，±s）

注：D组依托咪酯用量与E组比较，ab P＜0.05

组别 年龄（岁）性别构成情况（例，男／女）体重（kg）身高（cm）依托咪酯用量（mg）D组 42±10 28／22 64±11 167±8 6.8±1.5ab E组 41±11 23／27 63±8 165±9 11.3±1.4

2.2 两组患者术前（T1）、注药后1min（T2）、5min（T3）、术毕时（T4）的 MAP、HR、SpO2变化

D组与E组比较两组之间MAP和HR在T1时的基础值比较差异无统计学意义。对照组E组在T2、T3、T4时的MAP、SpO2与D组比较差异无统计学意义。D组T2、T3、T4时的MAP较T1的MAP的变化不明显。D组T2、T3、T4的 HR较T1的HR明显降低（P＜0.05）。D组与E组T2、T3、T4的 HR比较也明显降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的MAP、HR、SpO2变化（±s）

表2 两组患者的MAP、HR、SpO2变化（±s）

注：D组 MAP与麻醉前（T1）比较，aP＞0.05；与E组比较，aP＞0.05D组 HR与麻醉前（T1）比较，b P＜0.05；与E组比较，b P＜0.05

T1 T2 T3 T4 MAP D组 50 95.2±12.2 92.1±14.6a 91.5±13.5a 91.3±15.4指标 组别 例数a（mmHg） E组 50 94.5±11.8 91.7±14.4 90.6±14.2 92.4±13.2 HR（次分） D组 50 73.3±14.2 68.2±10.6b 66.6±8.6b 66.4±7.2b E组 50 74.4±11.3 73.9±15.0 74.4±12.9 72.3±10.7 SpO2（%） D组 50 98.8±0.8 97.7±1.2 97.6±1.2 97.0±2.1 E组50 98.5±0.5 97.0±2.8 97.3±2.1 97.4±1.5

SpO2在镜检时有不同程度的下降，但均在正常范围内，两组差异无统计学意义。

2.3 入睡时间及清醒时间比较

D组与E组入睡时间、清醒时间比较，两组差异无统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 入睡时间及清醒时间的比较（±s）

表3 入睡时间及清醒时间的比较（±s）

注：D组与E组入睡时间、清醒时间比较，P＞0.05。

组别 例数 入睡时间（min） 清醒时间（min）D组50 1.02±0.72 7.42±1.78 E组50 1.51±0.52 7.46±1.52

2.4 两组不良反应的比较

D组注射痛、肌震颤明显少于E组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不良反应（%）

3 讨论

依托咪酯为催眠镇静药，特点是起效快、催眠作用强，诱导与苏醒均较快，对呼吸循环抑制轻微，安全限度大［2］。但依托咪酯的不良反应如注射痛、肌阵挛、恶心呕吐限制了依托咪酯的应用。依托咪酯乳剂虽然显著减少了注射痛和血管损伤，但仍有发生。同时依托咪酯乳剂在麻醉诱导时有10%－65.5%的患者在上肢等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，有时肌张力显著增强，其机理与脑电图上癫痫样放电无关，主要是中枢性诱发的缘故［3］。其机制尚未明了，有研究表明可能与依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平释放，与大脑皮层抑制、皮层下结构（椎体外系）脱抑制以及内源性多巴胺受体产生竞争性抑制等有关［4］。研究结果表明，D组较E组注射痛减少，主要是Dex具有镇静、镇痛效果。有研究表明，Dex有中度的镇痛作用，并能减轻疼痛引起的不愉快情感，与阿片类药物合用具有良好的协同镇痛效应，明显减少后者的对阿片类药物的需求量［5］。有关Dex抑制抑制肌阵挛的具体机制尚不明确，是否与Dex激动α2肾上腺素能受体作用有关，或者是其他作用导致需要进一步的研究证实。另外，近年来依托咪酯乳剂引起术后恶心呕吐的发生率与丙泊酚相同［6］。恶心呕吐是病人评价依托咪酯麻醉时最常见不满意见［7］。复合芬太尼会增加恶心呕吐的发生率［8］。本研究在两组麻醉前应用止吐药物是为了避免恶心呕吐的发生，对于Dex是否能够减少依托咪酯所引起的恶心呕吐需要进一步研究。

Wijeysundera DN研究发现，DEX有潜在的心脏保护作用，降低患者围术期心肌缺血和心肌梗死的发生率［9］。近年来常用于非气管插管病人以及高风险病人的镇静、镇痛［10］。在本实验中，DEX复合依托咪酯和芬太尼在麻醉诱导前10min内泵入负荷剂量右旋美托咪定0.6μg／kg，而后再泵入维持剂量的右旋美托咪0.2g·kg－1·h－1，D组患者各血流动力学指标在麻醉诱导前、手术过程中各时点无明显变化，与E组比较也无明显变化，可以使患者血流动力学各指标保持相对平稳。D组中由Dex引起的心动过缓通过阿托品处理后，均无不良后果。应证了Dex作为麻醉辅助性用药血流动力学稳定的特点。D组依托咪酯用药量较E组明显减少。两组苏醒时间比较无统计学差异，说明Dex不影响患者的苏醒时间，并能减少依托咪酯用量。本研究中两组实验均保留自主呼吸，D组较E组无统计学差异，SPO2在正常范围，其主要机制是Dex可使患者潮气量减少，而呼吸频率变化不大，与阿片类药物合用时，可增强其镇痛作用，但不会进一步加重呼吸抑制。

综上所述，右旋美托咪啶复合芬太尼和依托咪酯可以减少依托咪酯诱导时的注射痛和肌阵挛，对呼吸没有抑制，可以安全应用于无痛肠镜的诊疗中。

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［5］Gurbet A，Basagan－Mogol E，T urker G，et al.Int raoperative infusion of dexmedet omidine redu ces peri operati ve anal gesi c requirements［J］.Can J Anaesth，2006，53（7）：646.

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