类风湿性关节炎患者尿微量蛋白的表达

安 成，周育平，程 实

（中国中医科学院广安门医院1.检验科；2.心内科，北京100053）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一类以自身免疫性炎症反应为特征的结缔组织疾病。尸检及肾活检资料证实RA患者肾脏受累发生率达100%，主要与RA本身相关的肾损害，RA治疗药物造成的肾损害，肾脏淀粉样变性等相关。目前认为尿微量蛋白检测有助于早期发现肾小球及肾小管损伤，指导临床早期干预。本研究以RA患者和健康体检者为研究对象，探讨尿微量蛋白检测在RA肾损伤早期诊断中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年9月至2010年9月在中国中医科学院广安门医院风湿免疫科住院的RA患者60例，其中男性7例，女性53例，年龄22－75岁，平均65.35岁，病程最长40年，最短1年，平均12.36年。健康体检者30例，男性7例，女性23例，年龄21－75岁，平均64.25岁。

1.2 诊断标准

依据ACR／EULAR 2009年RA分类标准，总分≥6分诊断为类风湿性关节炎。

1.3 纳入和排除标准

年龄18－75岁，符合RA诊断标准的患者予以纳入。所有受试者均排除原发性心脏疾病、原发和继发于RA以外原因的肾脏疾病、高血压病、糖尿病、肿瘤等疾病。

1.4 分组

以尿蛋白、估算肾小球滤过率（eGFR）为标准将RA患者分为两组，尿蛋白阴性且eGFR＞90ml／min的RA患者为肾功能正常组，尿蛋白阳性和／或eGFR≤90ml／min的RA患者为肾功能异常组，健康体检者为正常对照组。eGFR＝175×sCr－1.234×年龄－0.179×（女性×0.79）

1.5 方法

所有受试者均留取新鲜随机尿标本5ml，3000 rpm离心10min，取上清液待检；清晨空腹抽取静脉血2.5ml，3000rpm离心10min，取血清待检。MA、α1－MG、TRU和IgU采用免疫比浊法测定，使用BECKMAN公司配套试剂，在IMMAGE800上检测尿液。IgU＞0.8mg／dl，TRU＞0.2mg／dl，MA＞1.9mg／dl，α1－MG＞1.25mg判定为异常；应用酶法，使用柏定生物有限公司试剂在Olympus AU640上检测血肌酐；应用干化学试纸法，使用德国Miditron尿液分析仪检测尿蛋白。

1.6 统计方法

所有数据采用SPSS11.5软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析（最小显著差值法）；计数资料两组率的比较采用四格表χ2分析。

2 结果

2.1 表1显示，RA患者肾功能异常组IgU、α1－MG与对照组比较差异有非常显著性（P＜0.01），TRU、MA与对照组比较差异有显著性（P＜0.05）；RA患者肾功能正常组α1－MG与对照组比较差异有显著性（P＜0.05），与RA患者肾功能异常组比较有差异非常显著性（P＜0.01）。RA患者肾功能正常组TRU、MA与RA患者肾功能异常组比较差异有显著性（P＜0.05）。

表1 各组IgU、TRU、MA、α1－MG的比较（mg／dl，±s）

表1 各组IgU、TRU、MA、α1－MG的比较（mg／dl，±s）

与对照组比较，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；与肾功能异常组比较，#P＜0.05，##P＜0.01；

1－MG RA肾功能正常组 38 0.72±0.83 0.22±0.05# 0.89±1.34# 1.78±1.99＊##组别 例数 IgU TRU MA α RA肾功能异常组 22 1.47±2.81＊＊ 0.52±1.11＊ 5.64±16.37＊ 3.31±3.37＊＊对照组 30 0.37±0.11 0.20±0.00 0.49±0.30 0.74±0.41 F 3.501 2.650 3.103 9.327 P 0.034 0.076 0.050 0.000

2.2 表2显示，应用尿α1－MG判断RA患者肾功能异常与用尿常规和eGFR联合判断肾功能异常比较差异有非常显著性（P＜0.01），应用尿 MA、TRU、IgU判断RA患者肾功能异常与用尿常规和eGFR联合判断肾功能异常比较差异无显著性（P＞0.05）。

表2 尿微量蛋白与尿常规尿蛋白和eGFR联合判断肾功能异常比较

3 讨论

RA在我国发病率为0.32－0.34%，除累及运动关节外，还可发生皮下结节，血管炎，心、肺、神经和眼部等病变。肾脏衰竭是RA常见的死亡因素［1］。研究显示［2，3］：虽然有大部分的患者没有明显的临床肾损害表现，但肾穿结果提示均存在轻重程度不同的肾脏组织形态学的异常，并以免疫病理学改变为主。因此，对RA患者监测肾脏功能变化，显得十分必要。尿液α1－MG、MA、TRU和IgU是评价肾损伤的早期标志物［4，5］，在正常情况下，α1－MG 能自由通过肾小球滤过膜，约99.9% 被在近端肾小管重吸收，仅有微量排出体外，当近端小管重吸收率由99.95%下降至99.85%就可使α1－MG排泄量增加3倍，因此α1－MG是近端肾小管轻微损害的敏感指标；MA和TRU是判断肾小球基底膜体积屏障和电荷屏障受损的敏感性标志物；而尿IgG主要用于监测肾脏选择性滤过功能，是评价肾功能恶化和预后的指标。

本研究拟应用尿微量蛋白a1－MG、MA、TRU、IgU检测评价RA患者肾脏损伤。研究结果显示：60例RA患者肾小管损伤标志性蛋白α1－MG异常发生率为55%，高于eFGR和常规尿蛋白联合检测的36.7%，两种评价方法差异有非常显著性（P＜0.01），由此我们推断α1－MG评价RA患者肾损伤具有较高的敏感性。同时肾功能正常的RA患者α1－MG高于健康对照组，差异有显著性（P＜0.05），在15例肾小球损伤标志性蛋白异常的患者中均存在α1－MG的异常。目前认为RA患者肾小管损伤与药物因素密切相关［2，6］，如非甾体类抗炎药（NSAIDs）可使肾小管有不同程度的浊肿、坏死、萎缩及肾间质纤维化，导致肾小管间质病变，造成肾小管功能的损害［7］。本研究结果提示肾小球损伤标志性蛋白的增加也是α1－MG增加的一个因素。

本研究中，RA患者肾小球损伤标志性蛋白IgU、TRU和MA异常发生率分别为25%、16.7%和18.33%，与eGFR和常规尿蛋白联合检测方法间比较差异无显著性，说明在评价肾功能损伤方面具有等效性。同时肾功能正常组患者IgU、TRU和MA与健康对照组比较差异无显著性 （P＞0.05），与肾功能异常组有显著性差异（P＜0.01－0.05）。可见肾小球损伤是RA患者肾功能恶化的主要原因。

综上所述，尿微量蛋白检测是监测RA患者肾脏损伤的敏感性标志物，能够弥补常规eFGR和尿蛋白联合检测评价RA患者肾脏功能变化准确性、敏感性不高的不足。我们的研究提示：对RA患者尽早、多次进行尿微量蛋白检测，有利于早期发现肾脏损伤，指导医生及时调整治疗方案，延缓或阻断蛋白尿病程，改善患者的生活质量。

［1］Foster BJ，Duffy CM，Sharma AK，et al.Systemic juvenile rheumatoid arthritis complicated by two different renal lesions［J］.Pediatr Nephrol，1998，12（2）：113.

［2］陈海平，郝继英，马 清.类风湿关节炎的肾脏损害与免疫学异常［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，1997，6（5）：443.

［3］付 平，贺建军，米绪华，等.类风湿关节炎肾损害的临床特征［J］.华西医学，2001，16（2）：203.

［4］吴 昱，苏 涛，杨 莉，等.几种尿标志物在急性药物性肾小管间质性肾炎鉴别诊断中的意义［J］.北京大学学报（医学版），2010，42（2）：164.

［5］潘柏申.重视尿白蛋白检测的临床应用［J］.中华检验医学杂志，2009，32：1085.

［6］梅小斌.类风湿关节炎肾损害［J］.国外医学·泌尿系统分册，2002，22（2）：113.

［7］程庆砾，赵明辉，唐 政.肾脏内科疾病［M］.第1版.北京：科学技术文献出版社，2001：364.