脑梗死患者糖耐量减低与颈动脉粥样硬化的相关性研究

李迎春，牟方波，秦永磊，郭 鹏，徐丽梅

脑血管疾病现已成为我国人口第一位致残和致死原因，糖尿病由于代谢紊乱，易导致动脉粥样硬化的形成，尤其是与脑梗死密切相关的颈动脉粥样硬化［1］。糖耐量减低（IGT）是糖尿病的前期状态，目前对于IGT与颈动脉粥样硬化的研究结果不一致。本研究通过对不同糖耐量阶段的脑梗死患者进行颈动脉超声检查，评价各组患者的颈动脉粥样硬化情况，探讨IGT对脑梗死患者颈动脉粥样硬化的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年12月—2010年12月在潍坊市中医院中风科住院的急性脑梗死患者120例，男62例，女58例；年龄 （65.7±5.3）岁。入选标准：45岁≤年龄≤79岁；诊断符合1996年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［2］，并经颅脑CT或MRI证实；无噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等影响糖代谢的药物服用史。排除标准：短暂性脑缺血发作；心源性脑栓塞；合并严重感染或有心、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病；有慢性自身免疫性疾病或结缔组织疾病患者；年龄＜45岁或＞79岁。根据病史和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果分为糖尿病（DM）组（44例）、IGT组（35例）、糖耐量正常（NGT）组（41例）。DM与IGT根据1999年WHO推荐的诊断标准进行诊断。

1.2 方法

1.2.1 病史与体检 入院时记录患者的性别、年龄、既往史［高血压病、糖尿病、血脂异常、心脏病、卒中短暂性脑缺血发作（TIA）］，并测量身高、体重，计算体质量指数（BMI），测量患者血压、随机血糖。

1.2.2 实验室检查 所有患者于入院后次日清晨空腹抽取静脉血，检测空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。为排除应激性血糖升高，所有入选患者中无糖尿病史者于发病两周后出院前进行标准75g口服葡萄糖耐量试验，分别检测0、2h血糖，有糖尿病史者加测量餐后2h血糖。

1.2.3 颈动脉超声检查 所有入选者均进行颈动脉超声检查，采用美国GE Vivid7Dimension彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10MHz。检测双侧颈总动脉内膜-中层厚度（IMT），取双侧颈总动脉平均值，IMT＜1.0mm为正常；1.0mm≤IMT≤1.2 mm为颈动脉内膜增厚。斑块定义：IMT＞1.2mm，管壁局部增厚隆起，向管腔内突出为斑块形成。斑块积分采用Crouse等方法［3］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman相关性分析。

2 结 果

2.1 各组患者临床资料比较（见表1） 3组患者性别、血压、HDL-C、TG差异无统计学意义。与NGT组相比，IGT组和DM 组的BMI、TC、LDL-C、FPG、2hPG水平明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组患者临床情况比较

2.2 颈动脉血管超声检查结果（见表2） IGT组和DM组的颈动脉IMT、斑块检出率及斑块积分均高于NGT组（P＜0.05）。

表2 3组患者颈动脉血管超声检查结果（x±s）

2.3 IGT组脑梗死患者IMT与各指标的相关性分析 将颈动脉IMT与各指标进行Spearman相关性分析，结果显示IMT与年龄（r=0.290）、TC（r=0.347）、LDL-C（r=0.403）、2hPG（r=0.425）呈正相关（P＜0．05或P＜0.01），与其余指标未显示出相关性。

3 讨 论

动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的重要原因，颈动脉IMT是用于评价早期颈动脉粥样硬化改变的重要指标。有研究表明IGT对颈动脉结构的早期改变有重要影响。本研究通过对3组脑梗死患者进行颈动脉超声检查发现，IGT组和DM组颈动脉IMT显著高于NGT组（P＜0.05），提示在IGT阶段已经发生早期动脉粥样硬化。国外研究发现，糖耐量减低和糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块情况要重于糖代谢正常者［4］。本研究结果显示，IGT组和DM组斑块检出率及斑块积分均高于NGT组，与文献报道一致，证实了IGT与脑梗死患者颈动脉粥样硬化的相关性。

国内外研究发现，IGT已经具有了与DM相似的代谢紊乱特征，且血管事件的发生率和病死率明显高于NGT个体［5］。本研究发现IGT组和DM组的TC、LDL-C、FPG、2hPG水平较NGT组显著增高（P＜0.05），而DM组各指标虽然高于IGT组，差异却无显著性，与上述研究结果一致。

Hanefeld等［6］对785例中年人高血糖与心血管危险因素和颈动脉IMT的关系进行了研究，发现餐后2h高血糖与颈动脉IMT有更强的相关性。本研究结果显示，IGT患者的颈动脉IMT与2hPG相关，与FPG未显示出显著的相关性，提示餐后高血糖与动脉粥样硬化的相关性可能独立于空腹血糖之外。IGT主要表现为餐后血糖升高，进一步证实了IGT与颈动脉粥样硬化的相关性。目前多认为餐后高血糖通过损害血管内皮细胞导致动脉粥样硬化的发生，多与氧化应激有关［7］。急性血糖升高时，葡萄糖经由葡萄糖转运子进入内皮细胞，细胞内高血糖使得线粒体内产生过多的过氧化物，超出了细胞的抗氧化能力，造成氧化应激状态，激活与动脉粥样硬化相关的病理生理机制，促进动脉粥样硬化的发生。

糖代谢异常患者易出现脂质代谢紊乱，使TC、TG、LDL-C升高而HDL-C降低，且高血糖促使LDL氧化，目前认为氧化LDL（ox-LDL）是最重要的致粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子，ox-LDL不能被正常LDL受体识别，而被巨噬细胞的清道夫受体识别而快速摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，沉积大量的胆固醇，致使动脉壁粥样硬化斑块形成。本研究结果显示，IGT患者的颈动脉IMT与LDL-C显著相关，证明LDL-C水平对动脉粥样硬化的发生起重要作用。

在IGT阶段，同时存在糖代谢异常、血脂异常、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、内皮细胞功能紊乱、氧化应激等［8］，这些因素共同作用，导致动脉粥样硬化的发生发展。

脑梗死患者在IGT阶段已经发生颈动脉粥样硬化改变，因此应进行积极干预，早期监测并且有效控制血糖，减少血管事件发生，减轻脑血管病变的严重程度，降低患者神经功能缺损及改善预后。

［1］ 黎宏庄，刘琴，卢莘生.颈动脉内膜中层厚度与糖尿病合并脑梗死的关系［J］.现代中西医结合杂志，2004，13：1463-1464.

［2］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［3］ Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaluation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosis extent with B-mode ultrasound［J］.Stroke，1986，17（2）：270-275.

［4］ Pollex RL，Spence JD，House AA，et al.A comparison of ultrasound measurements to asses carotid atherosclerosis development in subjects with and without type 2diabetes［J］.Cardiovasc Ultrasound，2005，3：15.

［5］ DECIDE Study Group，the European Diabetes Epidemiology Group glucose tolerance and cardiovascular mortality：Comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria［J］.Arch Inter Med，2001，161（3）：397-405.

［6］ Hanefeld M，Koehler C，Henkel E，et al.Post-challenge hyperglycaemia relates more strongly than fasting hyperglycaemia with carotid intima-media thickness：The RIAD Study.Risk Factors in Impaired Glucose Tolerance for Atherosclerosis and Diabetes［J］.Diabet Med，2000，17：835-840.

［7］ 辛家厚，周农.餐后高血糖与脑血管病［J］.国际脑血管病杂志，2009，17（2）：131-132.

［8］ 金文胜，潘长玉，陆菊明，等.葡萄糖耐量减低与动脉粥样硬化［J］.中华内分泌代谢杂志，2004，20（2）：136-139.