中西医结合治疗失眠症临床疗效的Meta分析

李 娇，杨万章

失眠又称睡眠障碍，表现为持续相当长时间睡眠的质和（或）量不佳，主要包括入睡困难、经常转醒、似睡非睡、多梦等［1］。流行病学调查显示［2］，每年大约有33%的人出现过睡眠障碍，有17%的人为严重失眠，并且近年来失眠患者有年轻化趋势。失眠已成为值得关注的社会问题［3］。本文采用循证医学（evidence-based medicine，EBM）方法，对符合纳入标准的研究进行文献质量评价，并从临床疗效和不良反应两方面对中西医结合治疗和单纯西药治疗失眠症进行比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中西医结合治疗失眠症的临床随机对照试验（random controlled trials，RCTs）或临床半随机对照试验资料。

1.2 资料来源 维普资讯中文科技期刊全文数据库中1989年—2011年收录的文献，及中国知网中国期刊全文数据库1994年—2011年收录的文献。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 研究类型：临床随机对照试验或临床半随机对照试验。观察对象：失眠患者年龄、性别、病情轻重不限。干预措施：各种治疗失眠的中药汤剂／中成药+西药。对照药物：西药。其治疗开始的时间、疗程、剂量、给药途径不限。疗效判定标准：有明确来源的疗效标准，用临床有效和无效等级资料的人数作为疗效判定指标。

1.3.2 排除标准 非随机对照试验；单用针灸、推拿、气功、食疗等其他非“中药治疗”的文献；个案报道、经验总结、理论探讨、综述、实验研究等文献；中西医结合与中药对照的临床研究文献；重复报道；其他基础疾病伴随失眠的中西医结合治疗研究。

1.4 检索策略 电子检索中国期刊全文数据库（CGFD）（1994年—2011年）和中文科技期刊全文数据库（CSTJ）（1989年—2011年）。在中国期刊全文数据库以失眠或不寐为主题词，以“中西医结合”为关键词进行检索；在中文科技期刊全文数据库以关键词“失眠+不寐+不寐证+失眠症”和“中西医结合”进行检索。在文中含有“随机”、“分组”即视为RCT。

1.5 资料提取与质量评定 由两名评价员独立进行文献选择和资料提取工作，而后进行交叉核对，若遇不一致的文献则进行复核，通过讨论解决，必要时向相关专家咨询。同一临床试验发表的文章作一篇文章处理。是否采用盲法不限。纳入研究的方法学质量采用Jadad质量记分法，RCTs分为1分～5分（2分及以下为低质量研究，3分及以上为高质量研究）。非盲法的交替分配半随机试验未报告退出失访病例及退出原因者计为0分。随机分配方案隐藏采用Cochrane手册［3］报告的计分方法。

1.6 统计学处理 使用Cochrane协作网提供的Revman 4.2.10软件分析。计数资料用比值比（OR）为统计量，连续变量资料采用权重的均差为统计量，两者均以95%可信区间（confidenceintervals，CI）表示。采用固定效应模型进行Meta分析，随机效应模型进行Meta分析。发表性偏倚分析绘出漏斗图。

2 结 果

2.1 文献概况和质量 通过以上检索策略检索共检得文献262篇，根据纳入标准及排除标准，筛选出符合标准的关于中西医结合治疗失眠症的临床研究相关文献15篇。15篇文献的诊断标准和疗效评价标准来源不同。对15篇研究的随机对照质量进行评价，15个试验均为低质量试验，其中有5篇报道了不良反应发生率；仅1篇提到单盲，其余文献均未涉及盲法；所有纳入文献均未涉及具体的随机方案；均未报告随机方案的隐藏；均未描述失访及退出病例。纳入试验的基本情况见表1；纳入试验的设计及Jadad质量评分汇总见表2。

2.2 总有效率疗效比较 15篇研究有效人数在治疗组和对照组分别为867／944、430／616。异质性检验结果P=0．43，I2=1.6%，可以认为15个研究具有同质性，故选用固定效应模型。Z=9．36，OR=4.45，95%CI［3.30～6.00］，P＜0.01。中西医结合治疗失眠症较之单纯用西药治疗具有疗效优势。详见图1。漏斗图显示所有的点在OR=4.45的两侧分布不均匀，提示纳入的文献存在发表性偏倚及方法学质量低下。详见图2。

表1 纳入试验的基本情况

表2 纳入试验的设计及Jadad质量评分汇总

图1 中西医结合治疗失眠症总有效率的Meta分析

图2 中西医结合治疗失眠症总有效率漏斗图

2.3 不良反应发生率 对报道不良反应发生率的5篇文献进行不良反应的分析，Z=7．60，OR=0.20，95%CI［0.13～0.30］，P＜0.01。中西医结合治疗失眠症较之单纯用西药治疗可以降低不良反应发生率。详见图3。

2.4 敏感性分析 在总有效率比较的 Meta分析结果中，逐一排除某研究重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果比较无统计学意义，中西医结合治疗失眠症的Meta分析结果较稳定可靠。

图3 不良反应发生率

3 讨 论

失眠作为常见的睡眠障碍症，病理机制非常复杂，而精神情志变化导致大脑睡眠中枢兴奋与抑制两者动态失衡当是主要病机。中国传统医学将失眠称为“不寐”、“目不暝”，认为“阳不入阴，阴阳失调”是导致失眠的基本病因病机。治疗失眠症，西医通过抑制睡眠中枢兴奋性的药物治疗本病，近期疗效虽好，但往往有日间困倦、成瘾及撤药后发生戒断症状等不良反应［19］。中药在治疗失眠方面亦积累了不少临床经验，但其主要缺点为起效较慢。但迄今为止，以中西医结合疗法治疗失眠症的文献报道多是经验性的，小样本量的，尚无严格的质量评价肯定其疗效，所以有必要对其建立循证医学模式的诊疗规范，进一步探讨对症治疗及中西医结合疗法治疗失眠症的方法。

本次Meta分析对1989年以来已发表的中西医结合治疗失眠症相关文献的质量评价和严格筛选，最终纳入了15篇临床随机对照试验，共计1 560例患者。由于研究主要考虑中西医结合疗法治疗失眠症较之其他单用西药的疗效优势和不良反应发生率，故治疗组与对照组的其他干预措施保持一致的均纳入本项研究。对15篇文献进行合并统计量分析表明中西医结合疗法治疗失眠症疗效优于单用西药治疗，不良反应发生率明显降低。从森林图中可看出本研究分析结果95%可信区间范围广，说明本次研究纳入的样本含量仍较少，从而使结果的精确性和检验效能较低。此外，虽然纳入的所有研究均为随机对照试验，但随机分配方案的隐藏方法不明确，且大多数无盲法实施，因此可能产生选择、实施和结果测量偏倚，从而影响了结果及其论证强度。从漏斗图可看出，文献存在潜在的发表偏倚，而本研究纳入的文献不包括灰色文献，也缺乏外文文献，故存在发表偏倚的可能性更大。

目前报道的随机对照试验研究普遍质量偏低，尚需设计严格的多中心、大样本、随机双盲对照试验来进一步证实，为临床应用和科学决策以及科学研究提供最佳证据。

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