经胸微创室间隔缺损封堵治疗前后左心结构变化

宁夏医科大学总医院胸外科（银川750004） 边 虹 苏金林 何进喜 李 靖 李建军

室间隔缺损（Ventricular septal defect，VSD）是目前国内最常见的先天性心脏病之一［1］，每年约75～80万［2］。其治疗方法通常为体外环下进行的开胸手术以及经皮介入封堵术。近年我院采用经胸微创封堵治疗室间隔缺损，术后效果良好，术后左心功能指标改善明显。

资料与方法

1 一般资料 本组15例，其中男7例，女8例。年龄18月至10岁，中位年龄4岁，体重10～26kg，平均12士5kg。经食管超声心动图提示VSD直径5～11mm。全部病例均合并轻～中度肺动脉高压，无其他合并畸形。

2 手术方法 麻醉成功后，经口置入食管超声探头。患者取仰卧位，切口取胸骨正中中下1／3，长约3cm，胸骨锯开胸骨下段，切开心包并悬吊，暴露右心室。以手指轻触右室前壁，确定震颤最明显的部位，再次行经食管超声以确认VSD位置及大小，决定穿刺点及穿刺方向。肝素钠1mg／kg静脉注射，ACT＞250s。4-0prolene于拟穿刺部位（右心室表面无血管区）双重荷包缝合，在荷包缝合中央穿刺入右心室，在食管超声实时扫描引导下将推送导管经VSD送入左心室。轻轻行推拉实验无移位，再次行食管超声以证实封堵器位置良好，无残余分流，未引起或加重二、三尖瓣功能障碍或主动脉瓣反流，释放封堵器，撤出输送装置收紧荷包并结扎缝线，心包切缘电凝止血，冲洗心包，置心包腔引流。鱼精蛋白1∶1中和肝素，缝合胸骨下段后逐层关胸。

3 术前术后经超声心动图检查 左房前后径（LA）、左室舒张、末期前后径（LVEDD）、左室收缩末期前后径（LVESD）、左室射血分数（EF）、左室短轴收缩率（FS）。

结 果

1 治疗结果 手术取得圆满成功，患者术中、术后均未输血，术后心脏杂音消失，复查超声心动图提示封堵器无脱落，无残余分流，一直随访至今未发现其他并发症。手术全过程均≤60min。所有患者均在术后2h内拔除管插管，6h内进食，3～5d内出院，出院前均行经胸超声心动图检查，提示心功能正常，封堵器位置固定，对周边毗邻结构无影响。

2 随 访 术后随访15例，术后3d与术前相比LA、LVEDD、LVESD、EF、FS无明显变化（P＞0.05），术后1月、3月与术前相比较，LA、LVEDD、LVESD均较之前缩小，EF、FS也较术前改善（P＜0.05），见附表。

附表 术前及术后3d、1月、3月LA、LVEDD、LVESD、EF、FS的变化

讨 论

室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常通道，心室水平产生左向右分流的先天性心脏病。传统室间隔缺损手术方式为体外循环下手术，创伤大，术中出血较多，术后恢复时间长。近年来，先心病微创手术迅速发展，经胸微创封堵治疗室间隔缺损是其手术方法之一，介于传统体外循环手术和导管介入封堵术二者之间，集中了传统体外循环手术和心导管介入封堵术共同的优点，避免了体外循环心脏停跳和X线辐射，又扩大了临床应用适应证［3］，目前在国内多家医院已广泛开展。

室间隔缺损的病理生理变化，主要是由于左向右血液分流，左右心室相通，导致心室水平持续的左向右分流，导致肺循环血流量增多，肺静脉和左房的压力随之升高左心室容量负荷加重，左心房、左心室的血流量增大，导致左心室舒张末期容量负荷增加，左室舒张末期前后径增大。

室间隔缺损经胸微创封堵术后，由于心室水平左向右分流消失，左房、左室的容量负荷减轻，会引起心室重构。本组患者术后3d与术前相比LA、LVEDD、LVESD、EF、FS均无明显变化（P＞0.05），而术后术后1月、3月与术前相比较，LA、LVEDD、LVESD均较之前缩小，EF、FS也较术前改善（P＜0.05）。表明心室水平分流消失，左室容量负荷降低，左心室重构是一个逐步改善的过程，术后短时间内不会有明显改变，但随着时间延长，改善逐渐明显。

因此经胸室间隔缺损封堵治疗，疗效确切，患者术后左心功能改善明显，是室间隔缺患者较为理想的一种手术方式［4］。

［1］宁寿葆.现代实用儿科学［M］.上海复旦大学出版社，2004：579-581.

［2］王金凤，杨翠燕，薛国宏，等.先天性心脏病介入封堵治疗严重并发症的发生和防治［J］.中国心血管病杂志，2007，12（5）：345-34.

［3］康云帆，俞世强，蔡振杰，等.微创非体外循环房间隔缺损封堵术的临床应用［J］.第四军医大学学报，2003，24（3）.

［4］沈春健，郭秉雄，徐 林，等.微创经胸非体外循环房间隔、室间隔缺损封堵术的临床应用 ［J］.中国医药导报，2009，5（6）：137-139.