腹腔镜低位直肠癌miles术与开腹miles术效果比较

张 超，张文俊，杨青松

(滁州市第二人民医院普外科，安徽 滁州 239000)

腹腔镜低位直肠癌miles术与开腹miles术效果比较

张 超，张文俊，杨青松

(滁州市第二人民医院普外科，安徽 滁州 239000)

目的：探讨腹腔镜下实施直肠癌miles术治疗低位直肠癌的效果，并与开腹miles术进行比较。方法：回顾分析医院2003年6月至2012年6月收治的行miles术治疗的49例低位直肠癌患者资料并分为开腹组和腹腔镜组，均行直肠癌根治术和淋巴结清扫术；分析两组的手术指标，术后恢复时间指标(肛门排气、胃肠功能恢复、进食流质、术后下床和住院时间)和术后并发症情况并随访术后1、3年和5年的生存率。结果：腹腔镜组的手术时间长于开腹组(P<0.05)，术中出血量少于开腹组(P<0.01)，但淋巴结清扫数目与开腹组无统计学差异(P>0.05)，手术切缘均为阴性。腹腔镜组的以上时间指标均短于开腹组，除肛门排气和住院时间(P<0.01)外，其余均为P<0.05。两组的术后并发症及随访1、3年和5年生存率均无统计学差异(P>0.05)。结论：腹腔镜下实施直肠癌miles术治疗低位直肠癌的手术损伤较小，但仍可获得与开腹手术相当的远期效果。

腹腔镜；开腹手术；miles术；低位直肠癌

随着腹腔镜术式的普及和推广，目前已将腹腔镜用于直肠癌的治疗，研究指出腹腔镜下行腹腔手术，具有微创、手术损伤小及切口小等优点[1]，目前腹腔镜下辅助直肠癌手术收到较好的效果[2]。与其他类型的直肠癌相比，低位直肠癌的手术难度较大，需行全直肠系膜切除及盆腔淋巴结清扫[3]。我科从2003年6月至2012年10月以来对22例低位直肠癌患者进行腹腔镜下治疗，并以27例开腹手术作对照，探讨腹腔镜下辅助治疗低位直肠癌的近远期效果。

1 对象与方法

1.1对象

病例为我科2003年6月至2012年6月收治的低位直肠癌患者49例，其中男26例，女23例。年龄为43～80岁，平均年龄为(63.5±12.1)岁。Dukes分期：A期16例，B期21例，C期12例。病理类型：溃疡型28例，隆起型21例。肿瘤下缘距肛缘均在7cm以下，平均(4.2±1.5)cm。主要临床症状为大便次数增多、便血、消瘦等。纳入标准：经病理证实，且CT检查结果为直肠周围无浸润、无远处转移，腔内超声检查为癌肿未侵透肌层。根据手术类型将患者分为开腹组和腹腔镜组，两组的一般资料无统计学差异(P<0.05)，具可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2治疗方法

两组均采用气管插管全身麻醉。采取截石位，于脐孔穿刺并建立CO2气腹(13～15mmHg)，在右下腹麦氏点插入10mm Trocar并置入超声刀，钝性分离腹膜间隙并游离系膜血管，注意保护生殖血管和腰背交感神经未端，行全直肠系膜切除联合盆腔清扫，显露双侧输尿管，于自主神经干内侧分离，清除直肠远端的全部系膜组织，距肿瘤下端3～4cm处离断肠管，于左下腹壁Trocar为中心作直径约3cm圆形造口，将结肠拉出体外距肿瘤上端10～15cm以强生直线切割闭合器切断结肠，远端结肠回纳腹腔自会阴部切口拖出，近端结肠行左下腹造瘘，腹部无开放切口。 开腹手术按照传统方法进行。

1.3评价指标

手术指标(手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数目)、术后恢复时间指标(肛门排气、胃肠功能恢复、进食流质、术后下床和住院时间)和术后并发症情况并随访术后1、3年和5年的生存率。

1.4统计学分析

2 结 果

2.1两组手术指标比较

腹腔镜组的手术时间长于开腹组(168.5±32.5vs126.2±29.7,P<0.05，单位：min)，但术中出血量少于开腹组(112.4±27.9vs193.8±43.6,P<0.01，单位：ml)；淋巴结清扫数目与开腹组无统计学差异(16.5±4.4vs17.3±5.2,P>0.05，单位：枚)，且手术切缘均为阴性。

2.2两组主要时间指标比较

腹腔镜组的肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、进食流质时间、术后下床时间和住院时间均短于开腹组，除肛门排气时间和住院时间(P<0.01)外，其余均为P<0.05，见表2。

表2 两组患者治疗的主要时间指标 d

注：与开腹组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.3两组术后并发症情况

两组的术后并发症发生率较低，且无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3两组患者术后并发症情况例(%)

组 别切口感染造瘘口旁疝植物神经损伤肠梗阻小计开腹组1(370)1(370)1(370)2(740)5(1852)腹腔镜组01(455)1(455)1(455)3(1364)

2.4两组随访的生存率比较

开腹组的1、3年和5年生存率分别为81.7%、72.4%和41.9%，而腹腔镜组依次为85.7%、68.4%和39.5%，两组以上时间点的生存率比较无统计学差异，见图1。

图1 两组的累积生存曲线

3 讨 论

腹腔镜下辅助直肠癌根治术已广泛应用于直肠癌治疗。腹腔镜手术属于微创手术，损伤小且术后恢复快，降低了术后恢复时间[5]。尽管密闭腹腔内操作减少感染机率，但充分盆腔淋巴结清扫是腹腔镜手术的难点，也是导致术后复发，降低生存率的主要原因[6]。低位直肠癌的特殊解剖学位置，增加了手术难度，术后可导致肝转移，影响生存率[7-8]。故本研究分析腹腔镜直肠癌miles术与开腹miles术的近远期效果。

本研究发现腹腔镜的手术时间长于开腹组，主要原因是腹腔镜操作受空间限制，操作相对复杂，为达到较好的治疗效果，需充分分离病灶及周围淋巴结，同时为避免术后并发症的发生，需保护好血管和神经，本腹腔镜小组为预防相关并发症的发生，加强腹腔镜手术操作规范及早期技术欠熟练，因此手术时间较长[9]。但腹腔镜组的术中失血量较少，主要的原因为腹腔镜手术的微创性好，减少对机体的损伤。两组的淋巴结清扫枚数无统计学差异，且手术切缘为阴性，提示腹腔镜操作的手术效果较好，主要与本腹腔镜小组在手术过程中严格按照低位直肠癌根治术的原则，与其他同类研究的结果一致[4]。本研究通过纳入多项时间指标来评价腹腔镜治疗直肠癌的效果，均得出腹腔镜组的时间短于开腹组，尤其是住院天数和下床运动时间等，进一步表明腹腔镜手术的近期效果较好，对患者机体的损伤较小。

本研究对术后并发症进行分析，发现两组的并发症率均较低，且无统计学差异(P>0.05)，如两组仅各有1例造瘘口旁疝和植物神经损伤，主要是本科对以往导致该并发症的原因进行总结，在造瘘口处理和盆腔神经解剖上进行规范化操作，同时还通过保留左结肠动脉增加近端结肠的血运，无1例造瘘口缺血坏死。本研究的特色之一是加入了随访的生存率，发现两组的1、3年和5年生存率均无统计学差异，表明腹腔镜操作和开腹手术操作的远期效果无统计学差异。

综上所述，腹腔镜下实施miles术治疗低位直肠癌的手术损伤较小，但仍可获得与开腹手术相当的远期效果，且术后并发症较低。

[1]葛磊,王海江,赵泽亮,等.腹腔镜中下段直肠癌根治手术的近期疗效及安全性分析[J].中华医学杂志,2012,92(2):98-101.

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[3]张丰,孙冬林,陈学敏,等.腹腔镜辅助下中低位直肠癌根治术的可行性分析[J].中国肿瘤外科杂志,2011,3(5):260-262,277.

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[5]涂建成,李建伟,方健,等.腹腔镜辅助下低位直肠癌根治术21例体会[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(10):812-813.

[6]熊治国,徐丽刚.腹腔镜中低位直肠癌根治术36例报告[J].临床外科杂志,2011,19(6):437-438.

[7]梁建伟,王征,周志祥,等.低位直肠癌局部切除术后复发因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(1):36-39.

[8]王永祥.对患者行低位直肠癌保肛术后病情复发及二次治疗分析[J].北方药学,2012,9(7):51.

[9]刘宝华.腹腔镜结直肠癌手术的并发症及对策[J].肿瘤预防与治疗,2008,21(3):242-245.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.008

2012-10-19

张超(1977-)，男，安徽滁州人，主治医师，主要从事普外科临床工作。

R735.3

A

1673-1409(2012)12-R018-03