认知行为治疗合并舍曲林对强迫症患者生活质量影响的对照研究

韩刚亚，严冬梅，张新风

(荆州市精神卫生中心心理科，湖北 荆州 434000)

认知行为治疗合并舍曲林对强迫症患者生活质量影响的对照研究

韩刚亚，严冬梅，张新风

(荆州市精神卫生中心心理科，湖北 荆州 434000)

目的：探讨认知行为治疗合并舍曲林对强迫症患者生活质量的影响。方法：将在医院住院或门诊治疗的强迫症患者66例随机平均分为两组，研究组采用舍曲林合并认知行为治疗，对照组单用舍曲林治疗。采用Yale-Brown强迫量表(Yale-Bocs)评定疗效，采用不良反应量表(TESS)及临床实验室检查评定副反应，以世界卫生组织生存质量量表简表(WHOQ0L-BREF)来衡量患者的生活质量。结果：治疗后第1、3、6、12月末，两组Yale-Bocs总分与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后第3、6月末Yale-Bocs总分与对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。在治疗第1、3、6、12月后，两组生活质量量表各项因子分较治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗后第6、12月研究组心理健康和社会关系因子分较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后第3、6、12月研究组环境因素因子分较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后各时点两组身心健康及其他时点心理健康、社会关系、环境因素因子分无统计学意义(P>0.05)。结论：在提高患者生活质量方面，舍曲林配合认知行为治疗优于单用舍曲林，有利于改善强迫症患者的生活质量。

认知行为治疗；舍曲林；强迫症；生活质量

强迫症(Obsessive compulsive disorder，OCD)是一种以反复出现带有侵入性的强迫思维、强迫知觉或强迫性的行为，同时存在反强迫思维为临床特征的一组常见的精神障碍[1]。患者在对立与矛盾的对抗的过程中伴有注意力不能集中、理性思维和逻辑能力下降等高级认知活动受损症状，同时导致体验正常情感的能力受损，表现为紧张、焦虑、痛苦不堪[2]。强迫症病因复杂、表现形式多样，正在成为影响人们身心健康乃至公共健康的严重问题。我们尝试以舍曲林合并认知行为疗法治疗强迫症，以期找到改善患者生活质量的方法。

1 对象与方法

1.1对象

选择2010年1月至2011年12月在我院心理科住院或出院后定期随访的患者，共完成66例。符合以下标准：①符合《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)[3]中有关强迫症的诊断标准。②入组时Yale-Bocs量表[4]≥16分。③年龄17～55岁，病程8个月～9年。④排除有严重躯体疾病、脑器质性疾病、癫痫、酒精或药物滥用者和妊娠期、哺乳期妇女。⑤入院时检查血、尿、便常规及生化物理均示正常。符合标准者共66例。按入院先后顺序间隔进行认知行为治疗和非认知行为治疗知情同意谈话，采用随机方式分为舍曲林组(研究组)和单用舍曲林组(对照组)，每组各33例。两组性别、年龄、病程和文化程度差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2药物治疗方法

舍曲林由浙江京新药业股份有限公司生产，舍曲林的起始剂量50mg/d，第3天后根据病情和不良反应逐渐加量，剂量范围为100～200mg/d。在治疗前和治疗后1、3、6、12个月末进行血常规、血糖、电解质、肝功能和心电图检查及体质量测量。

1.3认知行为疗法

1.3.1 认知治疗 认知治疗是让当事人学会识别与自己烦恼情绪有关的想法,学会评价和制定更多的适合自己想法的措施,不止是消除表面症状,而是针对当事人的价值观和人生信念开展工作[5]。认知疗法要在建立良好的医患关系的基础上，由主治以上级别的医师负责实施。主要是通过心得体会、个别访谈、布置作业的方式，让患者认识自己的症状，分析症状对情绪的影响，探究强迫症状与认知之间的关系，让患者从中逐渐认识到自己认知的错误。进而，指出这种错误认知与现实之间的差距，讨论错误认知的根源，督促患者重新检验认知，纠正错误的认知方式，树立健康、成熟的认知方式。

1.3.2 行为疗法 需由主治医师以上职称的研究者负责实施，主要采用系统脱敏法。系统脱敏也称交互抑制，是一种采用循序渐进的方式解除神经症焦虑状态的技术。将患者的思维暂时停留在某些容易引起焦虑的情境或物品当中，诱导强迫观念出现[6]，然后引导患者在全身放松的状态下建立适应恐怖或焦虑情绪的等级层次。让患者想象或体验感到焦虑或恐怖的事件(从最低层级到最高层级)，然后将肌肉放松训练运用到每一级别的焦虑等级情境中，分级脱敏练习，直到适应为止。

1.4量表评定

于治疗前和治疗后1、3、6、12个月末采用Yale-Bocs量表评定疗效，采用不良反应量表(TESS)评定副反应，同时于治疗前及治疗后第4、8周末检查血常规、尿常规、血生化及心电图。以世界卫生组织生存质量量表简表(WHO QOL-BREF)[7]来衡量患者的生活质量。以上量表评定分别由5位受过专门培训合格精神科医师完成。其中副主任医师1人，主治医师4人。评定者之间一致性训练检验Kappa=0.88。

1.5统计学分析

2 结 果

2.1两组Yale-Bocs总分比较

两组Yale-Bocs总分比较见表1。由表1可见，组内治疗，治疗后第1、3、6周末的Yale-Bocs总分与治疗前比较有差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗后第3、6周末研究组Yale-Bocs总分与对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后Yale-Bocs总分比较 分

注：同组治疗前后比较，*P<0.05；组间同期比较，△P<0.05。

2.2WHOQOL-BREF量表比较

WHO QOL-BREF量表比较见表2。组内比较，在治疗第1、3、6、12月后，两组生活质量量表各项因子分较治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗后第6、12月研究组心理健康和社会关系因子分较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后第3、6、12月研究组环境因素因子分较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后各时点两组身心健康及其他时点心理健康、社会关系、环境因素因子分无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组不良反应比较

两组均为用药初期出现不良反应，主要表现为口干、多汗、眩晕、震颤、恶心、失眠、嗜睡，患者均可耐受，1周后反应明显减轻或消失，无严重不良反应发生。两组不良反应的发生率经比较无统计学意义(P>0.05)。实验室检查项目有：血常规、尿常规、血生化指标及心电图，研究前后，两组上述指标无明显异常。

表2 两组生活质量量表(WHO QOL-BREF)各领域比较 分

注：同组治疗前后比较，*P<0.05；组间同期比较，△P<0.05。

3 讨 论

认知行为学观点认为，强迫行为不是由于强迫思维引起，而是取决于患者对自己强迫性的思维如何评价[8]。当患者出现强迫症状后，把它解释为一种危险性的征兆，可能会对自己和他人造成伤害，要对此负责，为此担心和焦虑，出现功能失调性信念[9]。并且他们的理性思维会受到影响，认为只有采取某种特殊的行动才能压制或抵消这种思维，从而减轻不良的情绪体验。这种病态的认知方式使强迫性思维成为一种不必要的习惯性的体验，只要遇到合适的外界环境，就会激发患者的特殊的应对方式，出现强迫动作。对患者来说，强迫性的动作可以压抑或抵消强迫性思维，减轻了有负责任的感觉，这样焦虑也随之减轻，便逐渐形成了强迫行为并长期持续存在。

本研究结果显示，研究组在第3、6、12月末Yale-Brown强迫量表与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明认知行为疗法合并舍曲林对强迫症的治疗，在疗效上优于单用舍曲林。且在治疗后第6、12月研究组心理健康和社会关系因子分较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后第3、6、12月研究组环境因素因子分较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，说明认知行为疗法合并舍曲林能更好提高患者生活质量，有利于患者远期的康复。从不良反应来看，两组均为用药初期出现口干、多汗、眩晕、震颤、恶心、失眠、嗜睡，患者均可耐受，发生率经比较无统计学意义(P>0.05)，无严重不良反应发生。治疗前后，两组实验室检查无明显异常。因此，我们认为认知行为疗法合并舍曲林在改善患者症状的同时，还能改善患者的认知功能，提高患者的生活质量，而且安全有效，有利于患者的远期康复。

[1]沈渔邨.精神病学[M]. 4版.北京：人民卫生出版社，2003：465-468.

[2]Doron G，Kyrios M.Obsessive compulsive disorder: A review of possible specific internal representations within a broader cognitive theory[J].Clinical Psychology Review，2005，25：415-432.

[3] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：107-108.

[4] Goodman W K，Price L H，Rasmussen S A，et al.The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.I.Development，use，and reliability[J].Arch Gen Psychiatry，1989，46(11)：1006-1011.

[5] 文有生，王牮，缪绍疆，等.药物治疗与合并认知行为治疗对强迫症疗效的比较[J].上海精神医学，2007，19(5)：293.

[6] Wahl K，Salkovskis.The phenomenology of stopping criteria in obsessive-compulsive washing[J].Journal of Anxiety Disorders，2008，22：143-161.

[7] World Health Orgnieation.WHOQOL Bref introduction.Administaration， scoring and generic version of the assessment， field trial version.Progamme on mental Henlth[R].WHO:Geneva ，1996：1-11.

[8] 张众良，张仲明，李红.强迫症病理的认知-行为研究述评[J].心理科学进展，2010，18(2)：306-313.

[9] Abramowitz J S，Nelson C A，Rygwall R，et al.The cognitive mediation of obsessive-compulsive symptoms：A longitudinal study[J].Journal of Anxiety Disorders， 2007，21(1)：91-104.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.001

R395.5

A

1673-1409(2012)06-R001-03

2012-04-01

湖北省卫生厅2008年度人文社会科学研究项目(2008Z039)

韩刚亚(1968-)，男，湖北荆州人，副主任医师，主要从事精神心理临床与研究工作；通讯作者：严冬梅，Email：hbhgy@163.com。